Immer mehr Menschen nutzen Systeme zur kontinuierlichen Glukosemessung (CGM). Trendpfeile sind wichtige Bestandteile der Systeme – man sollte ihre Bedeutung kennen und sie richtig interpretieren können! Unser Autor gibt eine allgemeingültige Handlungsanweisung für CGM-Nutzer (und auch für Diabetes-Teams) und zeigt Möglichkeiten der notwendigen individuellen Anpassung.

Immer mehr Menschen mit Diabetes tragen automatisierte Systeme zum kontinuierlichen Glukose-Monitoring (Continuous Glucose Monitoring – CGM). Die Systeme gelten inzwischen als eine Kernkomponente für ein effektives Diabetes-Selbstmanagement bei Menschen mit einer intensivierten Insulintherapie oder -pumpentherapie.

Die Systeme basieren auf Glukosewerten, die in der Gewebeflüssigkeit („interstitiell“) gemessen werden: entweder in Echtzeit („real-time“-Glukose-Monitoring/­rtCGM) oder als CGM nach aktivem Scannen als ­iscCGM. Bei rtCGM-Systemen werden die Messergebnisse kontinuierlich kabellos an einen Empfänger übertragen. Bei iscCGM-­Systemen stehen die Glukosedaten zur Verfügung, sobald sie aktiv vom Anwender mit einem Empfänger gescannt werden.

Adäquate Therapieentscheidungen durch Trendpfeile

Die unterschiedlichen Systeme zur kontinuierlichen interstitiellen Glukosemessung nutzen Trendpfeile, mit denen dem Anwender in grafischer Form eine Prognose zum künftigen Glukoseverlauf dargestellt wird. Die Trendpfeile sind für viele Menschen mit Diabetes eine wichtige Grundlage für Stoffwechselkorrekturen – und deren Interpretation wird zur Voraussetzung für adäquate Therapieentscheidungen.

CGM liefert pro Tag je nach System zwischen 288 (5-minütlich) und 1.440 Messwerte (minütlich). Ansteigende, abfallende oder gleichbleibende Glukosewerte werden als Trendpfeile dargestellt und auf dem Display der Lesegeräte abgebildet – basierend auf den Veränderungsraten der im Verlauf der letzten 15 Minuten ermittelten und gespeicherten Glukosewerte.

Durch diese grafisch vermittelte Information und durch die Betrachtung des aktuellen Glukosewerts können Nutzer zeitnah und aktiv Einfluss nehmen – zum Beispiel mittels Insulingabe oder Kohlen­hydrataufnahme. Trendpfeile basieren stets auf zurückblickenden Daten; dies kann dazu führen, dass z. B. ein aktuell gemessener Glukoseverlauf ansteigt, während der Trendpfeil noch nach unten zeigt. In solchen Zweifelsfällen sollten CGM-Anwender ihre Therapieentscheidung stets auf Basis des CGM-Kurvenverlaufs ohne Beachtung der Trendpfeile fällen.

Trendpfeile richtig verstehen und beurteilen

In der folgenden Tabelle werden die Charakteristika von Trendpfeilen der derzeit in Deutschland verfügbaren Systeme vorgestellt. Die Übersicht verdeutlicht, dass ein Anstieg oder eine Abnahme der Glukosewerte von den Herstellern unterschiedlich dargestellt wird. Es erfolgt eine Einteilung in verschiedene Kategorien, die mittels Pfeilen dargestellt werden.

Die Veränderungsraten werden aus den Glukosewerten der letzten 15 Minuten pro Minute berechnet und in mg/dl oder mmol/l pro Minute wiedergegeben. Eine Veränderungsrate von z. B. 2 mg/dl (0,1 mmol/l) pro Minute bedeutet, dass sich bei sonst gleichbleibenden Verhältnissen der Glukosewert in 30 Minuten voraussichtlich um ca. 60 mg/dl (3,3 mmol/l) verändern wird.

Um die klinische Relevanz besser beurteilen zu können, ist eine Berechnung der Veränderung auf einen längeren Zeitraum, zum Beispiel 30 Minuten, sinnvoll (unterer Teil der Tabelle). Damit kann für eine mögliche Therapieentscheidung ein relevanter Horizont abgeschätzt werden, um in diesem Zeitrahmen wirksame Maßnahmen ergreifen zu können.

Trendpfeil-Informationen und deren Beurteilung

Abbott FreeStyle ­Libre/2 Dexcom G4 Platinum, G5 Mobile, G6 Medtronic MiniMed 640G/670G/
Guardian Connect
Medtronic MiniMed Veo Roche ­Senseonics ­Eversense XL
↑↑↑ nicht vorhanden nicht vorhanden > 3 mg/dl
> 0,2 mmol/l
pro Minute
nicht vorhanden nicht vorhanden
↑↑ nicht vorhanden > 3 mg/dl
> 0,2 mmol/l
pro Minute
2 – 3 mg/dl
0,1 – 0,2 mmol/l
pro Minute
> 2 mg/dl
> 0,1 mmol/l
pro Minute
nicht vorhanden
> 2 mg/dl
> 0,1 mmol/l
pro Minute
2 – 3 mg/dl
0,1 – 0,2 mmol/l
pro Minute
1 – 2 mg/dl
0,05 – 0,1 mmol/l
pro Minute
1 – 2 mg/dl
0,05 – 0,1 mmol/l
pro Minute
> 2 mg/dl
> 0,1 mmol/l
pro Minute
1 – 2 mg/dl
0,05 – 0,1 mmol/l
pro Minute
1 – 2 mg/dl
0,05 – 0,1 mmol/l
pro Minute
nicht vorhanden nicht vorhanden 1 – 2 mg/dl
0,05 – 0,1 mmol/l
pro Minute
< 1 mg/dl
< 0,05 mmol/l
pro Minute
< 1 mg/dl
< 0,05 mmol/l
pro Minute
nicht vorhanden nicht vorhanden < 1 mg/dl
< 0,05 mmol/l
pro Minute
kein Pfeil keine Daten zur Veränderungsrate keine Daten zur Veränderungsrate keine Daten zur Veränderungsrate keine Daten zur Veränderungsrate keine Daten zur Veränderungsrate
1 – 2 mg/dl
0,05 – 0,1 mmol/l
pro Minute
1 – 2 mg/dl
0,05 – 0,1 mmol/l
pro Minute
nicht vorhanden nicht vorhanden 1 – 2 mg/dl
0,05 – 0,1 mmol/l
pro Minute
> 2 mg/dl
> 0,1 mmol/l
pro Minute
2 – 3 mg/dl
0,1 – 0,2 mmol/l
pro Minute
1 – 2 mg/dl
0,05 – 0,1 mmol/l
pro Minute
1 – 2 mg/dl
0,05 – 0,1 mmol/l
pro Minute
> 2 mg/dl
> 0,1 mmol/l
pro Minute
↓↓ nicht vorhanden > 3 mg/dl
> 0,2 mmol/l
pro Minute
2 – 3 mg/dl
0,1 – 0,2 mmol/l
pro Minute
> 2 mg/dl
> 0,1 mmol/l
pro Minute
nicht vorhanden
↓↓↓ nicht vorhanden nicht vorhanden > 3 mg/dl
> 0,2 mmol/l
pro Minute
nicht vorhanden nicht vorhanden

Berechnet aus dem Trend der letzten ca. 15 Minuten weisen die Pfeile bei den verschiedenen Systemen darauf hin, wie der Gewebezucker in den nächsten 30 Minuten bei gleichbleibendem Trend voraussichtlich ansteigt bzw. sinkt.

Abbott FreeStyle ­Libre/2 Dexcom G4 Platinum, G5 Mobile, G6 Medtronic MiniMed 640G/670G/
Guardian Connect
Medtronic MiniMed Veo Roche ­Senseonics ­Eversense XL
↑↑↑ nicht vorhanden nicht vorhanden > 90 mg/dl
> 5,0 mmol/l
nicht vorhanden nicht vorhanden
↑↑ nicht vorhanden > 90 mg/dl
> 5,0 mmol/l
60 – 90 mg/dl
3,3 – 5,0 mmol/l
> 60 mg/dl
> 3,3 mmol/l
nicht vorhanden
> 60 mg/dl
> 3,3 mmol/l
60 – 90 mg/dl
3,3 – 5,0 mmol/l
30 – 60 mg/dl
1,7 – 3,3 mmol/
30 – 60 mg/dl
1,7 – 3,3 mmol/l
> 60 mg/dl
> 3,3 mmol/l
30 – 60 mg/dl
1,7 – 3,3 mmol/l
30 – 60 mg/dl
1,7 – 3,3 mmol/l
nicht vorhanden nicht vorhanden 30 – 60 mg/dl
1,7 – 3,3 mmol/l
< 30 mg/dl
< 1,7 mmol/l
< 30 mg/dl
< 1,7 mmol/l
nicht vorhanden nicht vorhanden < 30 mg/dl
< 1,7 mmol/l
kein Pfeil keine Daten zur ­Veränderungsrate keine Daten zur ­Veränderungsrate keine Daten zur ­Veränderungsrate keine Daten zur ­Veränderungsrate keine Daten zur ­Veränderungsrate
30 – 60 mg/dl
1,7 – 3,3 mmol/l
30 – 60 mg/dl
1,7 – 3,3 mmol/l
nicht vorhanden nicht vorhanden 30 – 60 mg/dl
1,7 – 3,3 mmol/l
> 60 mg/dl
> 3,3 mmol/l
60 – 90 mg/dl
3,3 – 5,0 mmol/l
30 – 60 mg/dl
1,7 – 3,3 mmol/l
30 – 60 mg/dl
1,7 – 3,3 mmol/l
> 60 mg/dl
> 3,3 mmol/l
↓↓ nicht vorhanden > 90 mg/dl
> 5,0 mmol/l
60 – 90 mg/dl
3,3 – 5,0 mmol/l
> 60 mg/dl
> 3,3 mmol/l
nicht vorhanden
↓↓↓ nicht vorhanden nicht vorhanden > 90 mg/dl
> 5,0 mmol/l
nicht vorhanden nicht vorhanden

Grundsätzlich gilt, dass die gemessenen inter­stitiellen Glukosewerte nicht den Blutglukosewerten entsprechen, sondern insbesondere bei sich schnell verändernden Glukosewerten eine Zeitverzögerung beinhalten.

Die fehlende Standardisierung der unterschiedlichen Systeme kann im klinischen Alltag problematisch sein. CGM-Nutzer sollten die spezifischen Grundlagen der Trendpfeile ihres jeweils genutzten Systems kennen. Es sollte jedoch immer beachtet werden, dass es sich um das Abschätzen eines Trends handelt und nicht um definitive numerische Werte.

Trendpfeile und Dosisanpassung

Eine deutsche Expertengruppe hat eine Empfehlung zur Insulindosisanpassung erarbeitet – nach unterschiedlichem Glukoseniveau (70 mg/dl, 70 – 180 mg/dl, 180 – 250 mg/dl, über 250 mg/dl bzw. 3,9 mmol/l, 3,9 – 10,0 mmol/l, 10,0 – 13,9 mmol/l, über 13,9 mmol/l) und der individuellen Insulinempfindlichkeit.

Derselbe Glukosetrend führt bei unterschiedlichen Ausgangsniveaus zu unterschiedlichen Empfehlungen, da die Trendpfeil­anpassung bei bereits erhöhten Glukosewerten sicher andere Therapiekonsequenzen hat als bei Glukosewerten primär im Zielbereich.

Insulinpumpennutzer haben zusätzliche Optionen zur Verfügung, auf Trendpfeile zu reagieren – mit der temporären Basalratenveränderung und verschiedenen Bolustypen. Für Nutzer einer Insulinpumpe mit prädiktiver Hypoglykämieabschaltung ist die Nutzung einer übersichtliche Handlungsempfehlungen in tabellarischer Form – einer Score-Card (ein Beispiel finden Sie hier) – bei steigendem Trend möglich. Bei fallendem Wert hingegen sollte primär die automatische Abschaltung der Insulinpumpe zur Hypoglykämie-Verhinderung genutzt werden.

Ein Beispiel:
Ein Patient hat einen Diabetes mellitus Typ 1 und führt eine ICT durch. Sein Glukoseausgangswert liegt bei 100 mg/dl (5,6 mmol/l). Sein CGM-Gerät (Dexcom G6) zeigt bei der Messung 3 Stunden nach der letzten Insulingabe zwei nach oben gerichtete Trendpfeile an, womit der prognostizierte Anstieg des Glukosewerts bei > 3 mg/dl (0,2 mmol/l) pro Minute liegt. Peter hat eine Korrekturregel von 40 ­mg/dl (2,2 mmol/l) bei einem Zielwert von 120 mg/dl (6,7 mmol/l), der eingestellte Korrekturfaktor liegt bei 40 (Spalte 25 – < 50).

Die der Score-Card zu entnehmende Empfehlung würde also lauten, dass er 2,5 Einheiten seines Insulinanalogons zur Korrektur spritzt. Diese dynamische Anpassung der Insulindosierung zur Mahlzeit oder/und auch zur Korrektur ca. 2 bis 4 Stunden nach dem Essen ist anwendbar bei einer ICT und auch bei einer Insulinpumpentherapie.

Bei der Therapieanpassung gilt es, zusätzlich zu der reinen Veränderungsgeschwindigkeit stets mehrere Faktoren zu berücksichtigen: die Variabilität der Insulinsensitivität, die Zusammensetzung der Mahlzeiten (Kohlenhydrate, Eiweiß und Fett) und deren Portionsgröße, eventuelle sportliche Aktivitäten (s. Schwerpunkt-Beitrag „CGM und Sport“), weitere Medikation, Stresslevel und vorliegende Krankheiten. All dies kann den Glukoseverlauf beeinflussen und dadurch die Interpretation der Trendpfeile erschweren.

Im Kirchheim-Shop:

CGM- und Insulinpumpenfibel

Wer tiefer in das Thema CGM-Systeme und Insulinpumpen einsteigen möchte, bekommt in diesem Buch ausführliche Informationen. Es ist erschienen im Kirchheim-Verlag und bestellbar im Kirchheim-Shop.

U. Thurm und B. Gehr; 3. komplett überarbeitete und erweiterte Auflage 2019; 24,90 €
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Die richtige Interpretation der CGM-Informationen und die korrekte Umsetzung durch den Anwender sind die Grundlage für adäquate Therapieentscheidungen. Eine strukturierte Schulung ist essenzielle Voraussetzung dafür, dass Menschen mit Diabetes von CGM-Systemen profitieren. Dies wird in Deutschland als Bedingung einer Kostenübernahme von rtCGM-­Systemen gefordert. Um dieses in standardisierter und qualitätsgesicherter Form zu ermöglichen, gibt es inzwischen verschiedene Schulungsprogramme wie SPECTRUM und flash.

Das Fazit

Wer CGM-Geräte nutzt, erhält aktuelle Glukosewerte, einen Kurvenverlauf, hat potenziell Alarmfunktionen und bekommt durch Trendpfeile kontinuierlich Feedback. Die Stoffwechselentwicklung kann nun genau beobachtet und vorausschauend beeinflusst werden. Viele CGM-Anwender richten sich bei Therapieentscheidungen stark nach den Trendpfeilen und den aktuellen Glukosewerten, die die Geräte liefern. Jedoch fehlt den Systemen ein einheitliches Grundraster der Anzahl und Bedeutung der Pfeile.

CGM-Systeme sollten vereinheitlicht und normiert werden; Ziel sollte sein, dass CGM-Anwender Trendpfeile leicht deuten können und dass sie konkrete Entscheidungshilfen zur Therapieanpassung an die Hand bekommen.

Score-Cards wurden von Experten entwickelt für Kinder und Jugendliche mit Typ-1-Diabetes, Erwachsene mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes mit ICT oder Insulinpumpentherapie; Inhalt und Praktikabilität des Rasters sollten CGM-Nutzer zusammen mit ihrem Arzt/Diabetesteam individuell überprüfen. Eine erste Studie zeigte, dass nach Trendpfeilschulung eine bessere Stoffwechseleinstellung möglich ist.

Schwerpunkt „ CGM richtig nutzen“

von Dr. Jens Kröger
Zentrum für Diabetologie Bergedorf,
Glindersweg 80, Haus E, 21029 Hamburg,
E-Mail: anmeldung@diabeteszentrum-hamburg-ost.de


Erschienen in: Diabetes-Journal, 2019; 68 (12) Seite 16-20