Rechtsanwalt Oliver Ebert gibt Ihnen in der Rubrik Rechteck Antworten auf Rechtsfragen rund um das Thema Diabetes.

Ich habe vor einigen Monaten bei meiner Krankenkasse einen Antrag auf ein CGM gestellt, meine Ärztin hat dazu eine ausführliche Begründung geschrieben. Leider hat sich noch immer nichts getan, obwohl ich mehrfach nachgehakt habe.

In einem Zeitungsartikel habe ich gelesen, dass die Krankenkasse einen Antrag innerhalb von 3 Wochen bearbeiten müsse, ansonsten gelte er als genehmigt, dies habe ich der Kasse auch mitgeteilt. Die Mitarbeiterin dort sagte mir dann, dass diese Frist nur gelten würde, wenn ich das CGM schon im Voraus erhalten hätte. Was kann ich machen, damit die Kasse endlich entscheidet?

Petra F., Wismar, per E-Mail


Die Antwort von Oliver Ebert:

Seit einiger Zeit ist gesetzlich vorgeschrieben, dass Krankenkasse zügig entscheiden müssen: Gemäß § 13 Abs. 3a Sozialgesetzbuch V (SGB V) muss über einen Antrag auf Hilfsmittel wie CGM "zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang" entschieden werden. Wenn der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) eingeschaltet wird, verlängert sich die Frist auf 5 Wochen. Kann die Krankenkasse diese Frist nicht einhalten, muss sie Ihnen rechtzeitig triftige Gründe mitteilen, warum sie denn (noch) nicht entscheiden kann.

Ein solcher Grund könnte z. B. sein, wenn Unterlagen fehlen bzw. unvollständig sind oder die Begründung des Arztes noch Fragen offen lässt. Personalnot oder Arbeitsüberlastung gelten dagegen grundsätzlich nicht als hinreichender Grund: Die Krankenkasse muss organisatorisch sicherstellen, dass gesetzliche Fristen eingehalten werden können. Wichtig ist schließlich auch, dass die Krankenkasse diese Gründe schriftlich mitteilen muss; ein Anruf wäre daher nicht ausreichend.

Erfolgt keine oder nur eine mündliche Mitteilung bzw. gibt es keinen hinreichenden Grund, dann gilt das beantragte Hilfsmittel nach Ablauf der Frist als genehmigt. Sie können dann das CGM selbst beschaffen und die Krankenkasse muss Ihnen die Kosten hierfür erstatten – selbst wenn die Krankenkasse deutlich günstigere Einkaufskonditionen gehabt hätte.

Tipp

Es wird mitunter empfohlen, die Krankenkasse auf die Frist hinzuweisen, um eine beschleunigte Bearbeitung zu erreichen. Das halte ich allerdings für taktisch eher ungünstig: Wenn man die Krankenkasse auf die Frist aufmerksam macht, dann könnte diese den Antrag womöglich vorsorglich einfach ablehnen, nur, um die Frist einzuhalten. Hiergegen bleibt dann nur der normale Rechtsweg (Widerspruch bzw. Klage, was sich dann womöglich über Jahre hinziehen kann).

§ 13 Abs. 3a SGB V (Auszug)
(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. […].

Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. […]

von Oliver Ebert
REK Rechtsanwälte
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Erschienen in: Diabetes-Journal, 2018; 67 (8) Seite 49