Durch einen absoluten Insulinmangel kann das Blut übersäuern. Der Fachbegriff dafür: diabetische Ketoazidose. Eine solche Übersäuerung ist gefährlich. Dr. Schmeisl beschreibt deshalb die typischen Symptome und die richtige Behandlung.

Der Fall
Der 21-jährige Peter M. studiert Sozialwissenschaften an der Uni Köln. Er lebt allein, hat eine Freundin und kommt mit seinem Typ-1-Diabetes bestens zurecht.Seit dem gestrigen Nachmittag fühlt er sich nicht so gut – er hat etwas "Bauchgrummeln" und wenig Appetit. Er schiebt dies auf einen gerade durchgemachten leichten Infekt, außerdem hat er viel zu tun. Weil er fast nichts zu Abend isst, spritzt er auch fast kein Mahlzeiteninsulin, das Basalinsulin zur Nacht halbiert er. Dass er leichtes Fieber hat (bis 38,3 °C), ignoriert er.

Am Morgen kommt er nicht aus dem Bett – er fühlt sich miserabel, ist sehr schlapp und weiß nicht genau, ob es Samstag ist und er frei hat oder ob er zur Uni muss. Gegen 10 Uhr findet ihn seine Freundin. Er liegt im Bett, reagiert gar nicht auf sie und atmet tief.Geistesgegenwärtig misst die Biologie-Studentin den Blutzucker und staunt: 350 mg/dl (19,4 mmol/l), eine Ketonkörpermessung erfolgt nicht. Der Notarzt misst einen Blutzuckerwert von 400 mg/dl (22,2 mmol/l) und ein Blutazeton von 2,3 mmol/l (normaler Wert: unter 0,6 mmol/l) – eine Klinikeinweisung ist unumgänglich!

Bei Diabetes gibt es drei Notfallsituationen, die potentiell lebensgefährlich sein können:

  • das ketoazidotische Koma (tritt hauptsächlich bei Typ-1-Diabetes auf),
  • das hyperosmolare Koma (mit massiven Blutzuckererhöhungen und Flüssigkeitsverlust, kommt hauptsächlich bei Typ-2-Diabetes vor) und
  • die schwere Unterzuckerung (hypoglykämischer Schock oder hypoglykämisches Koma).

In diesem Diabetes-Kurs geht es vor allem um das durch eine Ketoazidose ausgelöste Koma.

Durchforstet man die wissenschaftliche Literatur, findet sich auch heute noch als Ursache eines plötzlichen Krankenhausaufenthaltes bei 4 bis 9 Prozent eine diabetische Ketoazidose. Bei 25 bis 40 Prozent derjenigen,die davon betroffen sind, tritt dies im Rahmen eines neu entdeckten Typ-1-Diabetes auf – selten jedoch in Form eines ausgeprägten diabetischen Komas mit tiefer Bewusstlosigkeit.

Da die Entwicklung eines diabetischen Komas (Coma diabeticum) über eine diabetische Ketoazidose (Übersäuerung des Blutes) relativ rasch (innerhalb von Stunden) ablaufen kann, ist es für jeden Typ-1-Diabetiker wichtig, die Ursachen, die wichtigsten Symptome und die wichtigsten Notfallmaßnahmen zu kennen. Selbst Menschen, die schon lange Typ-1-Diabetes haben, denken manchmal bei typischen Symptomen nicht daran, dass sie eine diabetische Ketoazidose haben könnten – womit die Gefahr besteht, dass sich daraus ein diabetisches Koma entwickelt.

Das ketoazidotische Koma

Das ketoazidotische Koma entwickelt sich meist bei jüngeren insulinpflichtigen Diabetikern, manchmal sogar innerhalb weniger Stunden. Es ist Ausdruck eines absoluten Insulinmangels. Bei einer Ketoazidose ist das Blut übersäuert, das heißt: Durch den vermehrten Abbau von Fetten bilden sich Ketonkörper, die im Blut eine metabolische Azidose (Übersäuerung) auslösen.

Wie entwickelt sich eine Ketoazidose?

Bei gesunden Menschen fördert Insulin die Aufnahme von Zucker in die Körperzellen und bremst gleichzeitig den Abbau von Körperfett. Insulin ist also eines der Hormone, die aufbauend (anabol) wirken: Fett wird durch Insulin eher aufgebaut als abgebaut.

Häufige Ursachen einer Ketoazidose
In diesen Situationen kann eine Ketoazidose entstehen:
  • fehlende Insulinzufuhr z. B. bei Neuauftreten eines (meist Typ-1-)Diabetes
  • vergessene oder ausgelassene Insulininjektion
  • Insulinzufuhr-Stopp ohne Alarm bei Insulinpumpen
  • Einnahme von oralen Antidiabetika statt Insulin bei Insulinbedürftigkeit z. B. im Rahmen eines/einer Infekts, Operation, Schwangerschaft, Darmerkrankung, frischen akuten Herzinfarkts, Schilddrüsenüberfunktion, Therapie mit Entwässerungsmitteln, Kortison
  • falsche/ungenügende Insulindosis
  • technische Fehler bei der Insulininjektion (z. B. Injektionen in Lipohypertrophien, also Fettgeschwülste)

Fehlt aber Insulin (z. B. im Insulinmangelzustand), wird vermehrt Fett abgebaut. Dabei entstehen Fettsäuren, und diese werden schließlich im Rahmen der Beta-Oxidation im Körper unvollständig zu Ketonkörpern (Azetoazetat, Beta-Hydroxybutyrat, Azeton) abgebaut. Ketonkörper sind Säuren, und wird der Körper quasi mit Ketonkörpern überschwemmt, entwickelt sich natürlich eine Übersäuerung des Blutes.

Bei einer Ketoazidose ist der gesamte Körper übersäuert, und dies kann schließlich zum diabetischen Koma führen, einem potentiell lebensgefährlichen Zustand. Die ausgeprägte Ketoazidose ist deshalb ein Notfall. Lässt sich ein solcher Notfall nicht in den Anfängen beherrschen, muss der Patient auf die Intensivstation.

Vorboten der Ketoazidose

Wer Typ-1-Diabetes hat, sollte anhaltend hohe Blutzuckerwerte über 250 mg/dl (13,9 mmol/l) unbedingt ernst nehmen und auch den Urin auf Ketone testen! Erste Warnzeichen wie Azetongeruch, aber auch Bauchschmerzen (Pseudo-Bauchfellentzündung) sollten in so einem Fall der Ketoazidose zugeordnet und nicht fehlinterpretiert werden (z. B. als Magenverstimmung).

Typische Symptome einer Ketoazidose
Diese Symptome sollte jeder Diabetiker und jeder Therapeut kennen:
  • Übelkeit mit Erbrechen
  • Bauchschmerzen (Pseudo-Bauchfellentzündung)
  • tiefes Atmenextrem starker Durst
  • Azetongeruch in der Atemluft (ähnlich wie Nagellackentferner oder frische grüne Äpfel)
  • Müdigkeit oder Schläfrigkeit (Betroffene sind manchmal nicht mehr richtig ansprechbar), Benommenheit
  • häufiges Wasserlassen
  • vermehrtes Wasserlassen nachts
  • Sehstörungen
  • Schwächegefühlrote Gesichtsfarbe
  • rasender Puls

Wird der Azetongehalt im Urin (bzw. im Blut mit speziellen Teststreifen und Messgeräten) rechtzeitig gemessen, kann die akute Situation meist richtig eingeschätzt werden. Dazu gehört, dass auch bei einer leichten Ketoazidose (Nachweis von wenigen Ketonkörpern in Blut und Urin [Befund "+" auf der Teststreifendose]) jede körperliche Anstrengung oder Betätigung vermieden werden sollte.

Gleichzeitig sollte man viel trinken (Mineralwasser, Tee)! Hält dieser Zustand über mehrere Stunden an und bessert sich nicht, muss selbst der erfahrene Diabetiker einen Arzt verständigen bzw. ins Krankenhaus gehen; es muss dann ein stationärer Aufenthalt eingeleitet werden.

Häufige Ursachen für eine Ketoazidose

Bei Infektionen mit Fieber und vermindertem Appetit kommt es vor, dass Menschen mit Typ-1-Diabetes einfach das Insulin weglassen. Das kann fatal sein: Auf diesen Stress reagiert der Körper, indem er zusätzlich Hormone ausschüttet, die gegen das Insulin gerichtet sind (z. B. Adrenalin, Wachstumshormon, Kortisol). Dadurch steigt der Blutzucker an, so dass auf jeden Fall auch in dieser Situation Insulin gespritzt werden muss. Der Insulinmangel kann zu einer Übersäuerung des Körpers führen – mit dem Risiko, dass sich eine Ketoazidose entwickelt.

Sehr selten bekommen Typ-2-Diabetiker eine Ketoazidose. Gefährdet sind Menschen mit langer Diabetesdauer, sehr schlanke Patienten und solche mit zunehmendem Insulinbedarf. Manchmal steckt auch ein später Typ-1-Diabetes (LADA) dahinter. Auch bei Typ-2-Diabetikern, die SGLT-2-Hemmer nehmen, treten vereinzelt Ketoazidosen auf. Durch SGLT-2-Hemmer (z. B. Forxiga, Jardiance) wird Zucker über den Urin ausgeschieden. Geschieht dies in starkem Maße, entsteht ein Hungerzustand. Wenn dann der Glukagonspiegel steigt und der Insulinspiegel sinkt, wird dies durch eine vermehrte Produktion von Ketonkörpern (Säuren) kompensiert.

Therapie des ketoazidotischen Komas

Diabetiker mit einer beginnenden Ketoazidose, die entsprechend geschult und dazu in der Lage sind, können sich mit Insulin zunächst selbst behandeln. Dabei dürfen sie keinesfalls vergessen, auch Kalium (eins der Blutsalze) einzunehmen. Sobald Insulin gespritzt wird, wird Kalium aus dem Blut in die Zellen verschoben. Die Folge: Der Kaliumspiegel im Blut sinkt und es kann zu lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen kommen. Kalium kann in Tablettenform eingenommen werden, auch gibt es Brausetabletten (z. B. Kalinor), die in Wasser aufgelöst werden.

Menschen, die nicht gelernt haben, was bei einer beginnenden Ketoazidose zu tun ist, und nicht in der Lage sind, angemessen zu handeln, sollten unbedingt stationär im Krankenhaus behandelt werden. Dort können Insulin und Kalium über eine Vene zugeführt werden, und die Blutwerte werden regelmäßig überprüft. Auch können – wenn nötig – Herzrhythmusstörungen mit dem EKG überwacht werden.

Grobes Schema zur Insulintherapie bei beginnender Ketoazidose (Betroffener ist bei klarem Bewusstsein!)
Ausgangslage: Blutzucker über 250 mg/dl (13,9 mmol/l) und die typischen Symptome (siehe Liste links), jedoch Bewusstseinsklarheit und Blutketonkörper von 0,6 – 1,5 mmol/l:
  • mindestens einen Liter Wasser pro Stunde trinken
  • sofort kurzwirksames Insulin nach einfacher Korrekturregel spritzen (bei Pumpentherapie mit Insulinpen)
Bei Blutketonwerten über 1,5 mmol/l:
  • sofort kurzwirksames Insulin nach doppelter Korrekturregel (20 Prozent der Tagesgesamt-Insulindosis) spritzen
  • sofort einen Arzt informieren bzw. sich ins Krankenhaus fahren lassen

Besteht bereits ein diabetisches Koma (der Betroffene ist schon verwirrt oder benommen), darf Insulin grundsätzlich nur noch über eine Vene zugeführt werden. Denn während des Komas ist das Gewebe schlechter durchblutet. Auch ist der Kreislauf gestört, und eine zuverlässige Aufnahme von Insulin aus dem Gewebe ist nicht gewährleistet.

Zuckertabletten (orale Antidiabetika) müssen sofort abgesetzt werden; der Betroffene darf vorübergehend nur noch mit Insulin behandelt werden. Nur so lässt sich der Blutzucker entsprechend langsam und kontinuierlich senken; gleichzeitig werden Blutsalze zugeführt.

Während einer stationären Behandlung wird der Blutzucker mittels einer Insulininfusionspumpe langsam und kontinuierlich gesenkt. Sinkt der Blutzucker zu rasch, besteht die Gefahr, dass sich im Gehirn Wasser ansammelt, also ein Hirnödem entsteht!

Wichtig zu wissen

Die ketoazidotische Entgleisung (bis hin zum diabetischen Koma) tritt hauptsächlich bei Typ-1-Diabetikern auf; seltener können auch Typ-2-Diabetiker betroffen sein. Es kann lebensentscheidend sein, diesen Notfall rechtzeitig zu erkennen und zu behandeln.

Eine beginnende Ketoazidose kann von Menschen mit Typ-1-Diabetes, die geschult sind, manchmal noch selbst beherrscht werden. Gibt es aber Zweifel daran, dass jemand richtig reagieren kann, sollte unbedingt ein Arzt hinzugezogen werden bzw. eine stationäre Behandlung in der Klinik erfolgen. Es ist dabei völlig egal, wann die Ketoazidose auftritt, ob an einem Feiertag oder mitten in der Nacht: Eine Ketoazidose ist immer eine Notsituation, auf die rasch und konsequent reagiert werden muss! Unbedingt sollte später untersucht werden, wie es zu der Übersäuerung kommen konnte.


von Dr. Gerhard-W. Schmeisl
Internist/Angiologe/Diabetologe/Sozialmedizin, Chefarzt Deegenbergklinik
sowie Chefarzt Diabetologie Klinik Saale (DRV-Bund)

Deegenbergklinik, Burgstraße 21,
97688 Bad Kissingen, Tel.: 09 71/8 21-0, E-Mail: schmeisl@deegenberg.de

Klinik Saale, Pfaffstraße 10,
97688 Bad Kissingen, Tel.: 09 71/8 5-01


Erschienen in: Diabetes-Journal, 2016; 65 (4) Seite 28-31