Wer Medikamente einnimmt, weiß, dass es neben den Wirkungen auch Nebenwirkungen gibt. Je älter man ist und je mehr Medikamente man nimmt wegen des Diabetes sowie wegen Folge- und Begleiterkrankungen, umso wichtiger ist es, die Nebenwirkungen im Blick zu haben.

Die COVID-19-Pandemie zeigt uns, dass viele der in Deutschland lebenden Menschen mit Diabetes besonderen Gefahren ausgesetzt sind – vor allem die über 65-Jährigen. Gerade bei ihnen sollte der Dia­betes gut eingestellt sein, auch der Blutdruck und andere Herz-Kreislauf-Parameter. Mehr und mehr zeigt sich, dass Übergewicht ein besonderes Risiko zu sein scheint. Aber auch die dauerhafte Einnahme von Medikamenten spielt eine wichtige Rolle. Um diese soll es in diesem Diabeteskurs gehen.

Alte bzw. betagte Menschen nehmen oft mehrere Medikamente ein, Ärzte bezeichnen das als „Polypharmazie“. Dann ist es wichtig zu klären, ob dieses oder jenes Medikament im hohen Alter überhaupt noch gebraucht wird: Brauche ich z. B. Aspirin (auch bekannt als ASS) oder auch ein Statin, um die Blutfette zu senken? Ist dies sinnvoll … oder ergibt es nur eine Scheinsicherheit bei gleichzeitig auftretenden Nebenwirkungen?

Der Fall
Johannes F., 74 Jahre, seit ca. 16 Jahren Typ-2-Diabetes, ist seit einigen Wochen schon meist mittags müde und abgeschlagen. Er muss sich immer wieder hinlegen. Seine Frau ist beunruhigt – sie glaubt, es läge an seinem massiven Übergewicht (106 kg). Außerdem sieht er sehr blass aus.

Der Hausarzt stellt eine Blutarmut (Anämie) fest und schickt ihn zur weiteren Abklärung zu einem Spezialisten. Nachdem im Magen nichts Besonderes festgestellt wurde und im Darm ein Tumor ausgeschlossen werden konnte, setzt der Arzt versuchsweise Metformin ab (Johannes F. hatte über viele Jahre 3-mal 1000 mg eingenommen) und spritzt ihm regelmäßig Vitamin B12 subkutan. Bereits nach wenigen Wochen geht es ihm schon deutlich besser, und auch der rote Blutfarbstoff (Hämoglobin, Hb) ist wieder leicht angestiegen.

Das sollte bei der Verordnung von Medikamenten am besten zwischen Patient, Arzt und Angehörigen besprochen werden. Denn jede Änderung der Situation, auch der äußeren Umstände, kann dazu führen, dass bestimmte Medikamente anders wirken, gar nicht wirken oder überdosiert sind: Durchfall, Erbrechen, Bauchschmerzen, Appetitlosigkeit, die Hitze im Sommer usw.

Mit zunehmender Menge an verordneten Arzneimitteln kommt es auch zu Wechselwirkungen zwischen den Arzneimitteln und mehr Nebenwirkungen, weshalb eine „gute Verordnung“ die möglichen Nebenwirkungen und die aktuelle Lebenssituation berücksichtigt. Jede vernünftige und langfristig erfolgreiche Therapie muss natürlich die Wünsche und die Präferenzen eines Patienten berücksichtigen. Letztendlich muss das gemeinsame Ziel von Arzt und Patient definiert werden.

Grundvoraussetzung ist auch das Berücksichtigen vorhandener Allergien und bekannten Nebenwirkungen, die der Patient bereits erlebt hat. Das genaue Notieren der Inhaltsstoffe ist wichtig, um Doppelverordnungen zu verhindern – was heute im Prinzip mit einer elektronischen Patientenakte beim Hausarzt wie in der Klinik möglich ist. Bezüglich typischer Diabetes-Medikamente sollte man Folgendes berücksichtigen:

Metformin (Biguanid)

Metformin ist auch in den aktuellen weltweiten Leitlinien eines der ersten Medikamente, das zur Behandlung des Typ-2-Diabetes verwendet wird – neben einer ausgewogenen Ernährung und regelmäßiger Bewegung. Metformin hilft gerade übergewichtigen Menschen beim Abnehmen, senkt den Blutzucker, und es kann die Blutfette senken.

Metformin kann aber auch Nebenwirkungen haben, die man kennen sollte:
  • Übelkeit, Durchfall, Bauchgrimmen hat man meist am Anfang, wenn die Dosis zu schnell (in wenigen Tagen) erhöht wird. Nicht jedes Präparat wird gleich gut vertragen (liegt manchmal auch am Milchzucker für die Tablettenpressung!).
  • Aufpassen muss man, wenn schon einmal z. B. im Rahmen eines Infekts eine Übersäuerung des Bluts (Laktazidose) aufgetreten ist,
    • bei einer bekannten Nierenschwäche (Niereninsuffizienz mit erhöhten Kreatininwerten z. B.),
    • bei schwerer Herzschwäche (Herzinsuffizienz) und auch bei anderen ausgeprägten Organschäden (Leber, Lunge).
  • Bei längerer Einnahme von Metformin (über Jahre oder Jahrzehnte) kann es durch einen Vitamin-B12-Mangel auch zu einer Blutarmut (Anämie), mit z. B. Müdigkeit und Schlappheit, und einem Nervenschaden (Polyneuropathie) kommen.

Metformin und Vitamin-B12-Mangel

Der Vitamin-B12-Mangel kann, wie oben gesagt, die Ursache für einen Nervenschaden bzw. für psychische Beschwerden sein (z. B. Gedächtnisstörungen, Missempfindungen, Muskelschwäche, Sensibilitätsstörungen), es kommt zu Rissen in Mundwinkeln (Rhagaden), Zunge und Mundschleimhaut!

Ursachen für einen Vitamin-B12-Mangel können sein (Auswahl):
  • eine Autoimmunerkrankung,
  • Magen-Operationen: Vitamin B12 wird im Dünndarm aufgenommen – braucht jedoch dazu den Intrinsic-Faktor aus dem Magen, Alkoholismus,
  • Einnahme von Säureblockern für den Magen (z. B. Omeprazol, Pantoprazol),
  • Metformin.

Bei etwa 30 Prozent aller Diabetiker muss im Krankheitsverlauf mit einem Mangel an Vitamin B12 gerechnet werden – die Wahrscheinlichkeit nimmt mit der regelmäßigen Einnahme großer Mengen Metformin zu.

Vitamin B12 bestimmen bei „verdächtigen Beschwerden“

Bei Blutarmut und/oder entsprechenden Nerven- oder psychischen Beschwerden sind ein „Blutbild“ und eventuell eine Bestimmung des Vitamin-B12-Spiegels (meist auch Folsäure, die oft auch etwas erniedrigt ist) bei langjähriger (!) Metformin-Einnahme sinnvoll.

DPP-4-Hemmer (Gliptine)

Darunter versteht man Medikamente, die indirekt die Konzentration des Darmhormons GLP 1 (aus dem Dünndarm) im Blut erhöhen. Denn sie hemmen das Enzym DPP 4 (Dipeptidylpeptidase 4), das das GLP 1 abbaut. Und GLP 1 hat positive Wirkungen auf den Blutzucker. DPP-4-Hemmer senken dadurch den Blutzucker – als Nebenwirkung kommt es (selten) zu einer Bauchspeicheldrüsen­entzündung (Pankreatitis), Gelenkbeschwerden. Auch Nasen-Rachen-Entzündungen sind zu finden.

SGLT-2-Hemmer (Gliflozine)

Diese hemmen teilweise die Wiederaufnahme des Zuckers, der normalerweise nach dem Filtrieren in der Niere zurück ins Blut geholt wird, sodass mit dem Urin Zucker ausgeschieden wird (normalerweise ist kein Zucker im Urin!). Das senkt den Blutzucker. Gleichzeitig wird mit dem Zucker vermehrt Wasser ausgeschieden, der Blutdruck sinkt. Der Wasserverlust kann zu Blutdruckabfall mit Schwindel etc. führen. Weitere wichtige Nebenwirkung:
  • Bei Frauen: Besonders wenn sie dazu neigen, können Scheideninfektionen durch Pilze auftreten.
  • Bei Männern: Gliflozine können zu einer Entzündung der Penis-Eichel führen.

Sulfonylharnstoffe (z. B. ­Glimepirid, Glibenclamid)

Die wichtigste Wirkung ist die Stimulation der Betazellen der Bauchspeicheldrüse, die Insulin produzieren. Dadurch kann es zu Unterzuckerungen (Hypoglykämien) kommen – und meist auch zu einer Gewichtszunahme! Es ist deshalb für übergewichtige Patienten nicht geeignet – außerdem wirkt es nur, solange noch eigenes Insulin produziert wird (oft am Anfang der Erkrankung, schlanke Typ-2-Diabetiker). Die Nierenfunktion muss unbedingt beachtet werden!

Glinide (Repaglinid, Nateglinid)

Diese spielen bei uns kaum mehr eine Rolle – werden auch nicht von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet. Sie stimulieren die Insulinproduktion und senken so den Blutzucker – Unterzuckerungen sind deshalb möglich, ebenso eine Gewichtszunahme. Bei leichter bis mittlerer Nierenfunktions­einschränkung dürfen sie eingesetzt werden, ein Vorteil.

GLP-1-Rezeptoragonisten (GLP-1-Analoga, GLP-1-Mimetika)

Das im Dünndarm produzierte Eiweiß GLP 1 (Glucagon-like Peptide 1) hat viele positive Wirkungen bei Menschen mit Diabetes:
  • Es wird mehr Insulin produziert,
  • es kommt weniger Zucker aus der ­Leber ins Blut,
  • man wird schneller satt beim Essen (Wirkung im Sättigungszentrum des Gehirns).

Bisher gab es diese Medikamente nur zum Spritzen:
  • Exenatid, das 2-mal täglich gespritzt wird,
  • Liraglutid, das 1-mal täglich gespritzt wird,
  • Dulaglutid und Semaglutid, die 1-mal pro Woche gespritzt werden.

Seit April 2020 gibt es ein GLP-1-Analogon, das 1-mal täglich als Tablette eingenommen werden kann (orales Sema­glutid).

Nach der neuesten Leitlinie sind gerade die GLP-1-Rezeptoragonisten (und SGLT-2-Hemmer) bei Menschen mit massivem Übergewicht und erhöhtem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, wie koronare Herzkrankheit (KHK) und Herzinsuffizienz, Mittel der ersten Wahl!

Zusammenfassung

Eine gute Blutzuckereinstellung ist auch in Zeiten von „Corona“ für Menschen mit Diabetes existenziell. Bei Menschen im hohen Alter müssen die positiven Wirkungen der Diabetes-Medikamente sowie die Nebenwirkungen betrachtet werden. In der ambulanten Betreuung und im Krankenhaus ist also eine gute medikamentöse Einstellung absolut wünschenswert, auch, weil viele Menschen weitere Medikamente wegen Begleiterkrankungen einnehmen müssen.


Auf die Therapie mit Insulin und dessen Nebenwirkungen soll in einem eigenen Artikel eingegangen werden.


Autor:
Dr. Gerhard-W. Schmeisl
Internist, Angiologe, Diabetologe und Sozialmediziner
Lehrbeauftragter der Universität Würzburg
Chefarzt Deegenbergklinik
Burgstraße 21, 97688 Bad Kissingen


Erschienen in: Diabetes-Journal, 2020; 69 (10) Seite 30-32