Die Insulintherapie wird oft ausgemacht als Sündenbock dafür, dass man an Gewicht deutlich zulegt – von Experten wie von Diabetikern. Wenn man genau hinsieht, wird klar, dass die Vermutung so nicht stimmt.

Große Studien wie die britische UKPDS zeigen die großen Vorteile, die Menschen mit Typ-2-Diabetes haben, wenn sie ihre Blutzuckerstoffwechsellage verbessern: So kann die Senkung des Blutzuckerlangzeitwertes HbA1c um 1 Prozent das Risiko für Diabetesfolgeerkrankungen um mehr als ein Drittel senken. Häufig kann eine gute Blutzuckerstoffwechsellage aber nicht allein mit Tabletten erreicht werden, so dass zusätzlich oder stattdessen Insulin gegeben werden muss. Die Vorteile einer Insulintherapie sind den meisten durchaus bewusst.

Insulin: viele haben Angst!

Trotzdem haben viele Menschen große Angst davor, mit einer Insulintherapie zu beginnen: Es geht dabei um Angst vor Unterzuckerungen, Bedenken gegen regelmäßige Blutzuckerselbstkontrollen bis hin zum Gefühl der Stigmatisierung – jetzt muss ich spritzen. Einer der häufigsten Gründe, eine Behandlung mit Insulin abzulehnen, ist jedoch die Angst vor Insulin als einem Dickmacher, was nicht selten dazu führt, dass über viele Jahre eine schlechte Einstellung des Diabetes in Kauf genommen wird – mit allen damit verbunden Nachteilen und Risiken.

Das Fallbeispiel

Karla M. (61 Jahre) hat einen schlecht eingestellten Diabetes mellitus (HbA1c 9 Prozent) und eine Therapie mit 3 Tabletten (Metformin niedrigdosiert, den Sulfonylharnstoff Glimepirid und Vildagliptin): In der Sprechstunde wird die zusätzliche Gabe von Insulin diskutiert. Sie lehnt dies jedoch zunächst ab, da sie Angst vor einer weiteren Gewichtszunahme hat; Letzteres hat sie bei einem Bekannten beobachtet, der seit seiner Insulintherapie darüber klagt, dass er über 10 kg zugenommen habe.

Insulin macht nicht dick …

Die Frage, ob Insulin dick macht, ist nicht so einfach zu beantworten. Unbestritten kommt es bei der Umstellung auf eine Insulintherapie häufig zu einer Gewichtszunahme von durchschnittlich 2 bis 4 kg; dafür kann man aber nicht dem Insulin die direkte Schuld geben: Denn Insulin als Hormon selbst macht nicht dick, was man ja auch an den vielen schlanken Typ-1-Diabetikern sehen kann.

… dick macht die verbesserte Stoffwechsellage!

Es ist vielmehr die verbesserte Stoffwechsellage, die bei einem ungebremsten Zuviel an Nahrungskalorien dazu führt, dass bei einer Umstellung auf Insulin oft einige Pfunde dazukommen. Völlig verkehrt wäre jedoch, daraus zu folgern, ganz auf Insulin bei Typ-2-Diabetes zu verzichten! Denn eine gute Stoffwechsellage kann oft nur mit Insulin erreicht werden – und diese ist eine wichtige Voraussetzung dafür, dass Sie als Betroffener Folgeerkrankungen eher vermeiden können.

Die Vorteile überwiegen

Die Vorteile der besseren Blutzuckerwerte überwiegen die Nachteile der dazugekommenen Pfunde bei weitem. Es wäre ja auch unsinnig, nicht mit dem Rauchen aufzuhören, nur um eine Gewichtszunahme von wenigen Kilogramm zu vermeiden.

Was bewirkt Insulin?

Insulin ist ein lebensnotwendiges Hormon, das in der Bauchspeicheldrüse gebildet wird und das dazu führt, dass Zucker aus dem Blut in die Zellen aufgenommen und zu Energie verarbeitet werden kann. Dadurch hilft Insulin als blutzuckersenkendes Hormon wesentlich dabei, die Blutzuckerkonzentration in einem normalen Bereich zu halten – alle Organe haben so genügend Nachschub an Energie, und schädliche Wirkungen stark erhöhter Blutzuckerwerte können vermieden werden.

Insulin wird missbraucht bei Tiermast und Doping

Insulin ist auch ein wichtiges Aufbau- und Speicherhormon, das die Neubildung von Eiweißstoffen (Proteinen) stimuliert und die Bildung von Speicherzucker (Glykogen) und Speicherfetten (Triglyzeriden) aus überschüssigen Nahrungskalorien fördert. Aufgrund dieser aufbauenden (anabolen) Wirkung kann es in hohen Dosen zusammen mit einer Überfütterung auch zur Tiermast oder zum Doping bei Kraftsportlern missbraucht werden (Masthormon). Eine Gewichtszunahme kann Insulin allein jedoch nicht bewirken. Hierfür muss immer ein Zuviel an Kalorien in Form von Fetten, Eiweiß und Kohlenhydraten mit der Nahrung aufgenommen werden.

Wieso nehme ich dann zu?

Hierfür spielen mehrere Faktoren eine Rolle:

  • Insulin führt dazu, dass sich das Körperwasser, das bei einem entgleisten Diabetes durch häufiges Wasserlassen vermindert ist, wieder normalisiert. Einige der Pfunde sind nicht auf eine Zunahme an Körperfett zurückzuführen, sondern auf eine Normalisierung des Wasserhaushaltes.
  • Bei einem entgleisten Diabetes wird Zucker über den Urin ausgeschieden, sobald die Blutzuckerwerte die Nierenschwelle von etwa 180 mg/dl (10 mmol/l) überschreiten. Das kann zu einem erheblichen Verlust von Kalorien über die Niere führen – der natürlich wegfällt, wenn mit Insulin eine bessere Blutzuckerstoffwechsellage erreicht wird. Die zuvor ausgeschiedenen Kohlenhydrate stehen jetzt dem Körper unter Insulintherapie zur Verfügung, so dass sich jenes natürliche Körpergewicht einstellt, das der Kalorienzufuhr entspricht. Jetzt heißt es, Kalorien zu sparen – sonst nimmt man unweigerlich zu.
  • Wer zu viel Insulin spritzt, bekommt öfter Unterzuckerungen – diese können zu vermehrter Kalorienzufuhr beitragen; oft reagieren Betroffene unbewusst auf die leicht erniedrigten Blutzuckerwerte, indem sie häufiger und mehr essen als nötig – und so die niedrigen Blutzuckerwerte vermeiden. Man führt mehr Kalorien zu als nötig und nimmt zu!
  • Leichte Unterzuckerungen können aber auch direkt den Appetit steigern. Dies zeigen auch neuere Untersuchungen, die belegen, dass auch bei Patienten mit einer neu begonnenen Insulinbehandlung eine überhöhte Kalorienzufuhr der Hauptfaktor für ein zunehmendes Körpergewicht ist.

Wer ist stark gefährdet?

Wir wissen, dass besonders diejenigen Diabetespatienten gefährdet sind, die bereits unter einer Tablettentherapie deutlich übergewichtig waren – oder bei denen eine Insulintherapie sehr früh erforderlich war. Besonders stark an Gewicht legt auch zu, wer bereits Folgeerkrankungen hat (wie eine diabetische Schädigung des Herzens oder der Niere) sowie wer in seiner körperlichen Beweglichkeit stark eingeschränkt ist. Eine besonders wichtige Risikogruppe sind Patienten mit Depressionen – diese haben fast ein Drittel aller Diabetiker.

Was kann man tun?

Wichtig ist, schon bei Beginn der Insulinbehandlung die möglichen Auswirkungen auf das Gewicht im Auge zu behalten: Denn wenn erst einmal einige Pfunde dazugekommen sind, ist es sehr schwer, diese wieder loszuwerden. Also: schon von Beginn der Insulintherapie an die Kalorienzufuhr leicht reduzieren – und sich am besten körperlich betätigen. Dadurch kann auch die Insulindosis möglichst niedrig gehalten werden, was ebenfalls ein wichtiger Faktor für ein konstantes Körpergewicht unter einer Insulintherapie ist.

Geschickt kombinieren

Den Effekt einer Insulintherapie auf das Gewicht abschwächen oder aufheben kann vor allem die Kombination des Insulins mit dem bewährten Diabetes-Wirkstoff Metformin oder mit anderen modernen Diabetes-Medikamenten. Umgekehrt sollte unbedingt vermieden werden, gleichzeitig Insulin und Wirkstoffe der Sulfonylharnstoff-Gruppe zu nehmen (wie Glimepirid): Denn diese selbst können schon das Gewicht erhöhen – und auch kombiniert mit Insulin zu gefährlichen Unterzuckerungen führen.

Auch die Wahl des Insulins und des Spritzschemas kann den Gewichtsverlauf beeinflussen: So ist vor allem günstig, wenn man einsteigt in die Insulintherapie mit einer ein- oder zweimaligen Basalinsulingabe in Kombination mit Tabletten (BOT: basalunterstützte orale Therapie) – günstiger als die Gabe von Insulin nur zu den Malzeiten (SIT: supplementäre Insulintherapie).

Klug wählen, modern behandeln

Es lohnt sich also, über das Gewichtsproblem gleich zu Beginn der Therapieumstellung auf Insulin mit dem Arzt zu besprechen und nach möglichen Gegenmaßnahmen zu fragen. Pfundige Nebenwirkungen können häufig verhindert oder in engen Grenzen gehalten werden – durch eine kluge Auswahl der Diabetesmedikamente, die Vermeidung einer zu großen Insulinmenge und die Auswahl einer modernen Insulintherapie.

Karla M. war motiviert

Auch mit Karla M. wurden die Vor- und Nachteile der neuen Therapie zunächst ausführlich besprochen und eine Ernährungsberatung durchgeführt. Anschließend wurden zwei Blutzuckertabletten abgesetzt (auch das Glimepirid), das Metformin etwas heraufgesetzt und zusätzlich mit einer niedrigdosierten abendlichen Insulininjektion begonnen. Frau M. war sehr motiviert, ihr Gewicht zu halten – also hat sie nicht nur etwas mehr auf die empfohlene vollwertige und ausgeglichene Ernährung geachtet, sondern auch wieder regelmäßig mit Walken begonnen. Schon beim nächsten Arztbesuch fühlte sie sich allgemein viel besser – bei sinkenden Blutzuckerwerten und zunehmender Leistungsfähigkeit.

1 Kilo zugenommen – mehr nicht!

Bei ihrem Besuch im neuen Quartal war sie stolz auf ihr HbA1c von 6,7 Prozent. Ihr Gewicht hatte in den letzten 5 Monaten lediglich um 1 kg zugenommen, was nach ihrer Aussage aber eher auf zurückliegende Feiertage zurückzuführen war.

Eine Insulintherapie sollte also keine Entschuldigung für zunehmendes Übergewicht sein, sondern als Aufforderung dienen, besonders gut auf eine gesunde Lebensführung zu achten und vielleicht den Gürtel noch einmal etwas enger zu schnallen. Überprüfen Sie immer wieder Ihre Essgewohnheiten, achten Sie, wo möglich, auf eine fettreduzierte, vollwertige und ballaststoffreiche Ernährung. Dieser gesunde Lebensstil ist nicht nur gut für die Ihre Figur und das Lebensgefühl, sondern verbessert zudem die Insulinwirkung und hilft so, Medikamente, Insulin und unnötige Pfunde einzusparen.



Autor:
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Prof. Dr. Matthias M. Weber, Mainz

Klinikum der Johannes Gutenberg-Universität Mainz, 1. Med. Klinik und Poliklinik, Langenbeckstr. 1, 55101 Mainz, E-Mail: MMWeber@uni-mainz.de


Erschienen in: Diabetes-Journal, 2014; 63 (1) Seite 29-33