Insulin und Typ-1-Diabetes: Von Mensch zu Mensch ist der Insulinbedarf unterschiedlich. Auch die Lebensumstände wechseln; also ist es ab und an erforderlich, seine Insulintherapie zu überprüfen – hinsichtlich der Dosis und der Verteilung des Mahlzeiten- und des Basalinsulins.

Patientenbeispiel
Abitur stresst! Petra hat seit 8 Jahren Typ-1-Diabetes und war bisher recht gut eingestellt (HbA1c 6,2 Prozent bzw. 44 mmol/mol). Nach einem Blaseninfekt und 4 Wochen Prüfungsstress (Abitur) ist der Blutzucker völlig durcheinander – oft unerklärliche hohe Werte, gefolgt von leichten Hypoglykämien, haben das HbA1c jetzt auf 7,6 Prozent bzw. 60 mmol/mol steigen lassen. Sie weiß allein nicht weiter.

Typ-1-Diabetiker haben einen absoluten bzw. nahezu kompletten Insulinmangel – der bedingt, dass man sofort und lebenslänglich Insulin spritzen muss. Die Kunst der optimalen Insulintherapie besteht hier letztendlich darin, lebenslänglich die tagesrhythmischen Schwankungen des Blutzuckers möglichst gering zu halten – und dabei schwere Unterzuckerungen (Hypoglykämien) oder Entgleisungen nach oben (ketoazidotisches Koma) zu vermeiden.

Und das trotz täglicher Änderungen der Ernährung, der körperlichen Aktivität, Besonderheiten wie Fieber, Trauer oder Entspannung.

Der Insulinbedarf eines Diabetikers ist individuell sehr unterschiedlich, auch die Lebensumstände können stets wechseln; also ist es von Zeit zu Zeit erforderlich, die durchgeführte (meist) intensivierte Insulintherapie (ICT) zu überprüfen – hinsichtlich der Dosis und der Verteilung von Mahlzeiten- und Basalinsulin. Die ICT hat sich bewährt als Standardtherapie der Typ-1-Diabetiker.

ICT: die Grundlagen

Der basale Insulinbedarf ist der Bedarf, der nahrungsunabhängig dafür sorgt, die Blutglukosekonzentration in sehr engen Grenzen zu halten – d. h. dass ein Gleichgewicht zwischen Glukoseverbrauch und der Produktion (Nachlieferung) in der Leber herrscht.

Die basale Insulinabgabe eines gesunden Menschen im nüchternen Zustand beträgt ca. 1 Einheit Insulin pro Stunde. Dadurch wird in der Regel der Grundbedarf des Organismus abgedeckt. Insgesamt werden pro Tag etwa 40 bis 50 Einheiten bei einem erwachsenen Menschen an Insulin produziert, das entspricht etwa 0,6 bis 1 Einheiten Insulin pro kg Körpergewicht.

Schwankungen tagsüber

Der Insulinbedarf beträgt morgens etwa 1,2 bis 1,4 Einheiten Insulin pro Stunde, ist also deutlich höher als mittags – ein Phänomen, das man als Dawn-Phänomen ("Morgenröte-Phänomen") bezeichnet. Man braucht morgens mehr Insulin, um den Blutzucker im Normbereich zu halten. Nicht ganz so hoch ist der Insulinbedarf gegen Abend (Dusk-Phänomen oder "Abendröte-Phänomen"). Am geringsten ist der Insulinbedarf gegen 12 Uhr und gegen Mitternacht: etwa 0,6 bis 0,8 Einheiten Insulin pro Stunde.

Die Menschen sind also gegen 12 und gegen 24 Uhr besonders insulinempfindlich. Sie brauchen weniger Insulin, sie sind deshalb besonders unterzuckerungsgefährdet. Außerdem wird die basale Insulinversorgung gesenkt bei Sport/Bewegung; umgekehrt heißt das, dass bei Bewegung weniger Insulin benötigt wird, weil die Muskulatur besser Zucker verbrennt.

Insulinbedarf und -wirkung

Die Insulinwirkung eines Betroffenen kann innerhalb weniger Tage um bis zu 25 Prozent schwanken – abhängig vom Insulinpräparat, von der Insulindosis, dem Insulininjektionsort, der Nadellänge und der Art der Injektion sowie der individuellen Resorption (Aufnahme des Insulins aus der Haut). Vor allem der Injektionsort beeinflusst die Insulinaufnahme aus der Haut stark. Verantwortlich dafür sind unterschiedliche Durchblutungsverhältnisse der subkutanen Haut und des unterschiedlichen Resorptions-Charakters des Insulins.

ICT: die Dosisfindung

Die ICT orientiert sich an der Insulinsekretion des Gesunden und trennt mahlzeitenbezogenes (prandiales) Insulin von basalem Insulin, das auch ohne Nahrungsaufnahme zur Aufrechterhaltung des Stoffwechsels notwendig ist. Der Basalinsulinbedarf beträgt etwa 40 bis 50 Prozent des Tagesinsulinbedarfs, in der Regel also etwa 1 Einheit Insulin pro Stunde. Der Rest entfällt auf mahlzeitenbezogenes Insulin, speziell auf das Insulin für die gegessenen Kohlenhydrate.

Die Basalrate finden

Bei der Verwendung des Langzeit-Analoginsulins Insulin glargin (Handelsname: Lantus) ist meist nur eine Einmalgabe täglich erforderlich. Üblicherweise wird es abends zwischen 18 und 22 Uhr unter die Haut (subkutan, kurz: s. c.) in den Oberschenkel oder Bauch injiziert. Die richtige Dosis wird anhand der Blutzuckerwerte vor dem Schlafengehen und am nächsten Morgen nüchtern ermittelt (Basalprofil über Nacht).

Bei der Verwendung von NPH-Insulin (humanes Insulin) mit deutlich kürzerer Wirkdauer im Vergleich zu Lantus wird etwa die Hälfte der Gesamtmenge spätabends vor dem Schlafengehen gespritzt (22 bis 23 Uhr, s. c. in den Oberschenkel), die zweite Hälfte für den Tag wird meist als Einmalgabe morgens verabreicht.

Achtung bei NPH-Insulin!

Dies hat jedoch den Nachteil, dass das Wirkmaximum dieses Insulins gegen Mittag besteht – einer Zeit, in der der tägliche Insulinbedarf beim Menschen eher gering ist. So besteht hier eher die Gefahr einer Unterzuckerung. In Einzelfällen kann es daher sinnvoll sein, kleinere Dosen von NPH-Insulin mehrmals täglich zu spritzen.

Aufgrund des Wirkmaximums des NPH-Insulins nach 4 bis 6 Stunden besteht die Gefahr nächtlicher Unterzuckerungen – besonders dann, wenn das NPH-Insulin bereits vor 22 Uhr gegeben wird (z. B. um 18 Uhr zum Abendessen).



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Alternative: Analoginsulin

Als Alternative bietet sich hier das Analoginsulin Insulin detemir (Handelsname Levemir) an, das im Vergleich zum NPH–Insulin kein so starkes Wirkmaximum nachts hat und deswegen auch schon gegen 20 bis 21 Uhr injiziert werden kann – ohne eine zusätzliche Gefahr der Hypoglykämie in der Nacht (wichtig für Früh-zu-Bett-Geher!).

Ich rate daher, durch nächtliche Blutzuckermessungen gelegentlich die Abenddosis zu überprüfen, um einen Zuckerabfall gegen 2 bis 3 Uhr rechtzeitig zu erkennen und dann die Dosis zu reduzieren.

Der Blutzuckerwert vor dem Schlafengehen soll durch das Basalinsulin bis zum nächsten Morgen nur gehalten werden – das Basalinsulin dient nicht dazu, erhöhte Blutzuckerwerte vor dem Schlafengehen in der Nacht zu senken. Ansonsten besteht Unterzuckerungsgefahr nachts: vor allem nach Alkoholgenuss, nach spätabendlichem Sport oder anderweitiger Ertüchtigung.

Die ursprünglich häufig empfohlene zweimalige Gabe von Insulin detemir zur Basalratenabdeckung bei Typ-1-Diabetikern ist meist nicht notwendig. Unsere Erfahrung zeigt, dass im Rahmen der Basis-Bolus-Therapie die einmalige Gabe von Insulin detemir meist reicht.

Basalratentest: Mahlzeit auslassen

Gut eingestellte Typ-1-Diabetiker sollten gelegentlich die Basalrate überprüfen. Das ist zum Beispiel nach schweren Infektionen, nach Kortisongabe etc. oft erforderlich. Folgendes Vorgehen wird empfohlen: Zur Überprüfung der Basalinsulinversorgung eignet sich der Basalratentest. Es handelt sich um einen gezielten Mahlzeitenauslassversuch zu unterschiedlichen Tageszeiten.

Die Basalinsulindosis soll ja so bemessen sein, dass im Nüchternzustand ein stabiler Blutzucker gehalten wird; das Basalinsulin hat hauptsächlich die Aufgabe, die Zuckerneubildung und -ausschüttung aus der Leber zu steuern. Die Mahlzeitenauslassversuche, also Fastentests, werden an verschiedenen Tagen durchgeführt. Voraussetzung ist ein Nüchternblutzuckerwert zwischen 80 und 160 mg/dl (4,4 bis 8,9 mmol/l).

Andere Einflussfaktoren auf den Blutzuckerverlauf sollten ebenso ausgeschlossen sein, um einen Fastentest durchführen zu können: vermehrte körperliche Aktivität, Alkohol, Krankheit oder vorausgegangene schwere Unterzuckerungen. Auch sollte die Fastenperiode nicht zu lange sein: in der Regel maximal 4 Stunden, da die Leber sonst Zucker ausschüttet, somit den Blutzuckerverlauf und damit den Test verfälscht. Die verschiedenen Tagesabschnitte werden mit den Buchstaben A, B, C und D gekennzeichnet (s. Abb. 1).

Hinweise auf eine nicht passende Basalrate

Steigt im Rahmen des Fastentests bei einem Auslassen des Frühstücks z. B. der Blutzucker am Vormittag an, ist dies ein Hinweis darauf, dass die Basalrate am Vormittag zu niedrig gewählt wurde. Fällt er aber ab, so ist die Insulindosis zu hoch – die Insulinmenge muss reduziert werden. Sollte sich beim Fastentest zeigen, dass die Basalratendosis verändert werden muss, wird dies in kleinen Schritten durchgeführt, z. B. in Größenordnungen von minus 10 Prozent der vorherigen Menge.

Hinweise auf eine nicht passende Basalrate sind bereits erhöhte Blutzuckerwerte im Nüchternzustand (morgens), vor den Hauptmahlzeiten bzw. vor dem Schlafengehen – und zwar vor allem dann, wenn die vorausgegangenen postprandialen Werte (1 bis 2 Stunden nach dem Essen) noch im Norm- und Zielbereich lagen.

Auch ein Patient, bei dem häufig Blutzuckerkorrekturen notwendig sind, zeigt damit, dass mit der Basalrate etwas nicht stimmt. Diese sollte immer zuerst überprüft werden – erst dann ist die Überprüfung der Faktoren für die gegessenen Kohlenhydrate, also der Insulinmenge pro BE/KE, vor den Hauptmahlzeiten sinnvoll.

Die Zusammenfassung

Die Überprüfung seiner eigenen Insulintherapie durch geeignete Basalratentests und anschließender erneuter Bestimmung der BE/KE-Faktoren ist von Zeit zu Zeit sinnvoll. Vor allem bei langjährigem Typ-1-Diabetes oder bei Krankheiten mit Fieber und bei Kortisongabe (wie bei Rheuma, Asthma), wenn der Blutzucker entgleist.

Durch die Überprüfung der Basalrate und einer späteren erneuten Berechnung der BE/KE-Faktoren kann eine gleichmäßigere Blutzuckereinstellung erreicht werden mit Optimierung des HbA1c – unter Vermeidung von schweren Unterzuckerungen.



Autor:
Dr. Gerhard-W. Schmeisl, Bad Kissingen


Kontakt:
Internist/Angiologe/Diabetologe, Chefarzt Deegenbergklinik, Burgstraße 21, 97688 Bad Kissingen, Tel.: 09 71 / 8 21-0
sowie Chefarzt Diabetologie Klinik Saale (DRV-Bund), Pfaffstraße 10, 97688 Bad Kissingen, Tel.: 09 71 /8 5-01


Erschienen in: Diabetes-Journal, 2012; 61 (10) Seite 42-45