Zucker über den Urin ausscheiden und so den Blutzucker senken und auch Gewicht verlieren – genau das bewirken SGLT-2-Hemmer. Hört sich gut an. Aber wie genau funktioniert das? Und gibt es auch Nebenwirkungen, die bei der Einnahme der Tabletten auftreten können?

Der Fall
Peter H., 58 Jahre, wurde nach langem Streit eine Reha-Maßnahme in einem Diabetes-Zentrum genehmigt. Sein Hausarzt wollte unbedingt, dass er in Reha geht – weil Peter H. zu viel wiegt (136 kg bei 1,72 Metern Körpergröße), weil sein HbA1c-Wert bei 9,3 Prozent liegt und weil er häufig schon morgens Nüchtern-Blutzuckerwerte von 200 mg/dl (11,1 mmol/l) hat.

Ein zunehmendes Kribbeln in den Füßen hat die Entscheidung zugunsten der Reha beschleunigt. Etwas Angst hatte Peter H. davor schon: Er fürchtete, bald Insulin spritzen zu müssen. Aber: Anstatt Insulin bekam er eine „neue Tablette“, mit der er Zucker über die Nieren verlieren und evtl. auch etwas abnehmen sollte. Mit weit über 20 000 Schritten auf dem Schrittzähler täglich, zusätzlichem Sport und einer Ernährungsumstellung hat er in den folgenden 4 Wochen insgesamt fantastische 10 kg abgenommen – und was fast noch weniger zu glauben war:

Die Nüchtern-Blutzuckerwerte lagen jetzt bei 120 mg/dl (6,7 mmol/l), und die HbA1c-Kontrolle ergab bei Entlassung unglaubliche 8 Prozent. Die neuen Tabletten zusammen mit Metformin hat er gut vertragen – eine Dosiserhöhung war vorgesehen! Hoffentlich bleibt Peter H. so konsequent!

Typ-2-Diabetes ist keine einheitliche Erkrankung – jeder Diabetes ist anders! Dementsprechend gibt es auch keine einheitliche Behandlungsform, und es werden viele verschiedene Ansätze verfolgt, je nachdem, wie der Diabetes entstanden ist.

Typ-2-Diabetes ist eine chronische Erkrankung mit fortschreitendem Untergang der insulinproduzierende Zellen. Gleichzeitig sind die Körperzellen unempfindlich gegenüber Insulin (Insulinresistenz), und immer ist auch die Insulinproduktion gestört.

Neue Möglichkeit bei Typ-2-Diabetes (und auch Typ-1-Diabetes?)

Mit den bisherigen Therapieprinzipien sollen die Körperzellen wieder empfindlicher für Insulin werden, soll die Insulinproduktion angeregt werden und soll Insulin in der richtigen Menge ersetzt werden. Ein noch recht neues, sehr effektives Therapieprinzip steht durch SGLT-2-Hemmer zur Verfügung.

Der Hintergrund: Bei gesunden Menschen sorgt ein spezieller Transporter, SGLT 2, in der Niere dafür, dass kein Zucker (der wertvoll für Gehirn und Muskulatur ist) über den Urin verloren geht. Eher zufällig haben Forscher (wieder)entdeckt, dass es einige wenige Menschen gibt, die sehr viel Zucker über die Niere verlieren, ohne dabei krank zu sein (vererbte renale Glukosurie). Bei ihnen ist SGLT 2 nicht funktionsfähig.

Schnell erklärt
SGLT 2: Sodium Glucose- Co-Transporter 2. Ein Eiweiß, das dafür sorgt, dass Zucker zurückgewonnen und deshalb nicht über den Urin ausgeschieden wird.

Inzwischen wurden bereits mehrere SGLT-2-Hemmer (Empagliflozin, Dapagliflozin etc.) entwickelt. Wird die Funktion von SGLT 2 gehemmt, geschieht das, was unser Körper eigentlich verhindern möchte: Es wird Zucker über den Urin ausgeschieden, wodurch der Zucker dem Körper verloren geht. Bei Typ-2-Diabetikern, die einen SGLT-2-Hemmer in Tablettenform einnehmen, sinkt deshalb der Blutzucker.

Positiver Nebeneffekt: Es kommt auch zu einer Gewichtsabnahme. Da auch viele Typ-1-Diabetiker Probleme mit dem Gewicht haben, wird derzeit geprüft, ob auch sie von der Einnahme eines SGLT-2-Hemmers profitieren können (s. Titelthema). SGLT-2-Hemmer wirken unabhängig vom noch vorhandenen oder gespritzten Insulin.

Das leistet die Niere

Dass die Niere eine entscheidende Rolle im Blutsalz- und Wasserhaushalt des Menschen spielt, ist bekannt, wichtig ist sie aber auch für den Zuckerhaushalt und die Stabilisierung des Blutzuckers.

Die Fakten:
  • Die Niere produziert selbst Traubenzucker (Glukose) – vor allem in der Nierenrinde.
  • Die Niere verwertet selbst auch Glukose – speziell im Nierenmark.
  • Die Niere filtert Glukose und nimmt sie wieder auf (durch SGLT 2). Die Niere gewinnt die Glukose also wieder zurück, damit sie nicht ausgeschieden wird.

Die Leber ist demnach nicht der alleinige Zuckerlieferant zum Aufrechterhalten der Blutzuckerkonzentration. Im Nüchternzustand ist die „Zuckerneubildung“ (Glukoneogenese) für etwa 40 Prozent der Glukosefreisetzung zuständig – Leber und Niere sind dabei die wichtigsten Organe. Die Niere allein ist für etwa 20 Prozent der eigenen Glukosefreisetzung verantwortlich.

Wie gewinnt die Niere Zucker zurück?

In der Flüssigkeit, die eine gesunde Niere täglich aus etwa 1 500 Litern Blut filtert, sind etwa 180 g Glukose (Traubenzucker) enthalten. Davon werden im ersten Schritt 90 Prozent (SGLT 2) und später nochmals die restlichen 10 Prozent durch einen weiteren Glukosetransporter (SGLT 1) in den Blutkreislauf zurückgeholt. Studien zeigten, dass bei Menschen mit Diabetes und erhöhtem Blutzucker fatalerweise bereits filtrierter Zucker sogar verstärkt rückresorbiert wird! Die Folge: Der schon hohe Blutzucker steigt noch weiter an.

SGLT-2-Hemmer hemmen die Funktionsfähigkeit von SGLT 2 und reduzieren so die Rückgewinnung von Zucker, der bereits in der Niere filtriert wurde. Zucker, der nicht wieder zurückgewonnen werden konnte, wird über den Urin ausgeschieden – und das bewirkt, dass der Blutzuckerspiegel und wegen des einhergehenden Energieverlusts das Gewicht sinken.
Der HbA1c-Wert wird im Mittel um etwa 0,7 Prozent gesenkt. In Studien mit Typ-2-Diabetikern kam es zu einer Ausscheidung von Zucker von etwa 70 g/Tag, was etwa 300 kcal täglich entspricht.

So wirken Antidiabetika

WirkstoffWirkweise
Metforminhemmt u. a. die Neubildung von Zucker in der ­Leber, erhöht die Insulinempfindlichkeit
Glitazoneerhöhen die Insulinempfindlichkeit
Sulfonylharnstoffe (der 3. Generation), Glinideverstärken die Insulinfreisetzung aus den Betazellen der Bauchspeicheldrüse
GLP-1-Rezeptoragonisten„Nachahmer“ des Darmhormons GLP 1 stimulieren die Insulinfreisetzung aus den Betazellen der Bauchspeicheldrüse in Abhängigkeit vom Blutzucker
Gliptine (DPP-4-Hemmer)hemmen den Abbau des Darmhormons GLP 1
Alpha-Glukosidase-Hemmerverzögern die Aufnahme von Kohlenhydraten im Darm
Gliflozine (SGLT-2-Hemmer)hemmen die Rückresorption des Zuckers in der Niere, wodurch vermehrt Zucker über den Urin ausgeschieden wird

Die Patienten nahmen so in nur drei Monaten zwischen 1,3 und 2 kg an Gewicht ab. SGLT-2-Hemmer (fachsprachlich: SGLT-2-Inhibitoren, Gliflozine) senken insulinunabhängig den Blutzucker; der Gewichtsverlust ist ein erwünschter Nebeneffekt. Außerdem sinkt der Blutdruck leicht, und zwar durch den Verlust von Flüssigkeit und Blutsalzen. Studien (EMPA-REG-Outcome-Studie, DECLARE-Studie) zeigten einen Rückgang von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und von Einweisungen ins Krankenhaus wegen Herzschwäche.

Welche Nebenwirkungen gibt es?

Als Nebenwirkungen kommen bei Frauen etwas häufiger Scheideninfektionen (durch Pilze) vor, bei Männern Entzündungen an der Eichel des Penis. Entzündungen im Dammbereich scheinen nach aktuellen Studien nicht häufiger aufzutreten als bei Diabetikern, die keinen SGLT-2-Hemmer nehmen. Eine weitere Nebenwirkung kann eine Übersäuerung des Blutes (Ketoazidose) sein – Patienten sollten die entsprechenden Anzeichen (z. B. Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen) kennen.

SGLT-2-Hemmer: wichtig zu wissen

Am Grundprinzip der Behandlung von Typ-2-Diabetes hat sich nichts geändert: Angestrebt werden sollten mehr und regelmäßige Bewegung und eine „normale“ (meist kalorienärmere) Ernährung.

Neue, sehr effektive Medikamente wie die SGLT-2-Hemmer sind aber eine enorme Bereicherung bei der Therapie des Typ-2-Diabetes (und evtl. auch des Typ-1-Diabetes) und senken das Risiko für schwerwiegende Herz-Kreislauf-Folgen des Diabetes. Sie nur wegen möglicher, meist seltener, Nebenwirkungen nicht zu verordnen, wäre meiner Meinung nach eher ignorant. Schulung und Information zu allen verordneten Medikamenten mit ihren Wirkungen und Nebenwirkungen sind aber unbedingt notwendig.


Autor:
Dr. Gerhard-W. Schmeisl
Internist, Angiologe, Diabetologe und Sozialmediziner
Lehrbeauftragter der Universität Würzburg
Chefarzt Deegenbergklinik
Burgstraße 21, 97688 Bad Kissingen


Erschienen in: Diabetes-Journal, 2019; 68 (4) Seite 36-38