Trotz eigentlich guter Stoffwechseleinstellung haben viele Menschen mit Diabetes morgens erhöhte Blutzuckerwerte. Erfahren Sie im Diabetes-Kurs, wie diese entstehen und was dagegen getan werden kann.

Der Fall
Marianne H., 72 Jahre alt und Typ-2-Diabetikerin seit 8 Jahren, hat vor 2 Wochen zum ersten Mal ein Insulin gespritzt. Anfangs wehrte sie sich heftig dagegen, doch wegen häufig sehr hoher Blutzuckerwerte am Morgen (über 200 mg/dl bzw. 11,1 mmol/l) spritzt sie nun nach Anleitung durch ihre Tochter (Krankenschwester) 14 Einheiten eines Basal­insulins spätabends gegen 22.30 Uhr vor dem Schlafengehen mit einer 4-mm-Kanüle in den Oberschenkel.

Ihre anfangs großen Bedenken gegenüber dem Insulin und besonders gegenüber dem Spritzen selbst sind bei guten Nüchtern-Blutzuckerwerten (ca. 120 mg/dl bzw. 6,7 mmol/l) völlig verflogen. Außerdem fühlt sie sich insgesamt sehr viel besser und ­leistungsfähiger!

Blutzuckerschwankungen lassen sich auch bei bester Diabetestherapie und konsequentem Handeln nicht vermeiden. Erhöhte Nüchtern-Blutzuckerwerte haben meist erklärliche Ursachen, oder es gibt klare Gründe dafür, die Betroffene auch kennen (wie spätabendliche Süßspeise/Eis) … oder deren Ursache man, wenn man wirklich will, herausfinden kann (wie Mangel an Insulin, Tabletten abends vergessen etc.).

Ein genaues Forschen nach den Ursachen ist auch sinnvoll, weil erhöhte Nüchternwerte durch nächtliche Unterzuckerungen bedingt sein können – mit „Gegenregulation“, das heißt mit Zuckerausschüttung aus der Leber. Häufige und vor allem schwere Unterzuckerungen können sogar lebensgefährlich werden.

Potenzielle Gründe für hohe Nüchtern-Blutzuckerwerte:
  • Kohlenhydrate vor dem Zu-Bett-gehen, für die kein Insulin gespritzt wurde
  • Kohlenhydrate mit sehr langsamer Blutzuckerwirkung (z. B. Fruchtzucker) und Eiweiß (z. B. Joghurt) zur Spätmahlzeit
  • Alkoholgenuss mit nächtlicher Unterzuckerung und Gegenregulation
  • die Basalinsulinwirkung vom Abend klingt in den Morgenstunden aus, sodass es zu einem „Insulinloch“ am frühen Morgen kommt
  • eine nicht passende Dosis des nächtlichen Basalinsulins bei unterschiedlichen Ausgangssituationen der Aktivitäten (z. B. Sport) und der Mahlzeiten (fett- und eiweißreich, Alkohol) am Abend
  • Nachtarbeit
  • Schlafstörungen durch Nerven­erkrankung (Polyneuropathie)

Hohe Blutzuckerwerte morgens haben bei Menschen mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes manchmal die gleichen, meist aber unterschiedliche Ursachen. Für jegliche erhöhten Blutzuckerwerte morgens gibt es meist Gründe, die am Vorabend liegen – oder in der vorausgegangenen Nacht.

Die Ursachen beim Typ-2-Diabetes

Bei Typ-2-Diabetikern schüttet die Leber unkontrolliert und ungehindert über Nacht Zucker aus, was morgens zu erhöhten Nüchtern-Blutzuckerwerten führt. Ursache ist meist ein Insulinmangel mit Überwiegen der Glukagonwirkung auf die Leber in der Nacht.

Eine der ersten Maßnahmen bei der Therapie des Typ-2-Diabetes ist daher die abendliche Gabe eines Biguanids (Metformin) nach dem Abendessen oder auch spät vor dem Zu-Bett-Gehen: Das unterdrückt vor allem die Zuckerneuproduktion in der Leber (Glukoneogenese) und führt so zu besseren Nüchtern-Blutzuckerwerten. Deshalb ist es z. B. sinnvoll, abends gegen 22.30 Uhr ein NPH-Basalinsulin zu geben – oder ein Basal-Analoginsulin (z. B. Levemir) gegen 21 Uhr (oder tageszeitlich unabhängig auch Lantus/Abasaglar, Toujeo oder Tresiba), wenn Tabletten nicht mehr ausreichen.

Wenige Typ-2-Diabetiker erhalten auch abends zum Abendessen noch einen Sulfonylharnstoff (z. B. Glimepirid), wodurch es prinzipiell direkt nach dem Essen und auch nachts noch zu einem Abfall des Blutzuckers kommen kann. Deshalb sollten diese Medikamente heute stets mit Vorsicht eingenommen werden und deren Wirkung anhand gelegentlicher nächtlicher Blutzuckermessungen überprüft werden.

Klären: Welches Medikament wann?

Eine nächtliche schwere Unterzuckerung (Hypoglykämie) mit Gegenregulation und Ausschüttung von Zucker aus der Leber und dem damit verbundenen deutlichen Anstieg der Blutzuckerwerte am frühen Morgen kann also bedingt sein durch Tabletten und durch (Basal-)Insulin. Sie sollten also mit Ihrem Arzt unbedingt besprechen, zu welchem Zeitpunkt Sie Ihr Basalinsulin gespritzt haben … und wohin (Bauch, Oberschenkel etc.).

Ein NPH-Basal­insulin sollte nie vor 22 bis 23 Uhr gespritzt werden – wegen der starken Wirkung bereits nach einigen Stunden z. B. in der sehr insulinempfindlichen Zeit um 24 Uhr. Eine Hypoglykämie mit Gegenregulation kann allein durch den frühen Zeitpunkt der Injektion bedingt sein. Levemir darf auf keinen Fall in den Muskel z. B. am Oberschenkel gespritzt werden, z. B. wegen einer zu langen Kanüle – dann ist die Wirkung zu schnell!

Sowohl bei Tabletteneinnahme von z. B. Glimepirid abends spät als auch bei einer spätabendlichen Insulingabe kann dieses Problem nur erkannt werden, wenn gelegentlich nachts um 24, aber auch gegen 2 oder 3 Uhr der Blutzucker getestet wird. Viele Patienten gehen nachts auf die Toilette und können das nutzen, um den Blutzucker zu messen. Ein niedriger Blutzucker gegen 3 Uhr sollte Anlass sein, am nächsten Abend die Insulindosis zu reduzieren; oder der Sulfonylharnstoff sollte in der Dosis reduziert oder abgesetzt werden!

Die Ursachen bei Typ-1-Diabetes

Eine nichtadäquate Insulingabe, Mahlzeiteninsulin zum Abendessen oder auch zur Nacht in Form eines Basalinsulins hat stets Auswirkungen auf den Blutzuckerverlauf in der Nacht und den morgendlichen Nüchternwert. Auch die Ernährung am Vorabend hat einen starken Einfluss auf den Blutzuckerverlauf in der Nacht. Es macht einen enormen Unterschied, ob die Abendmahlzeit aus einer Pizza besteht (reichlich Kalorien, Kohlenhydrate, Fett, Eiweiß) oder lediglich aus einem gemischten Salat, gerade in Kombination mit wenig oder mäßig Alkohol.

Längere körperliche Aktivitäten wie Joggen oder Fußballspielen am Abend können zum Entleeren der Zuckerspeicher aus der Muskulatur und der Leber führen, die in der Nacht wieder aufgefüllt werden (Wiederauffülleffekt). Dadurch kommt es zu einem Absinken des Zuckers im Blut, speziell dann, wenn die Insulindosis spätabendlich nicht reduziert wurde.

Hohe Nüchternwerte? Sinnvolle Maßnahmen:
  • Dosis des Basalinsulins/Basalrate überprüfen, bei Bedarf anpassen
  • das Basalinsulin (humanes Basal­insulin, z. B. Protaphane) so spät wie möglich spritzen und einen eventuellen Blutzuckeranstieg vor dem Schlafengehen lieber durch eine zusätzliche kleine Menge kurzwirksames Insulin verhindern
  • konsequent eine „langsame“ Spritzstelle verwenden (Oberschenkel mit kurzen Kanülen, z. B. 4 mm) und „Lieblingsstellen“ mit Verhärtungen meiden
  • ein anderes Basal­insulin für die Nacht verwenden, evtl. Lantus/Abasaglar/Toujeo, Levemir oder Tresiba

Das Dawn-Phänomen, ein frühmorgendlicher Blutzuckeranstieg, ist bedingt durch Gegenspieler des Insulins (Wachstumshormon, Kortisol). Dieser morgendliche Blutzuckeranstieg kann bei manchen Menschen extrem sein. Hohe Blutzuckerwerte bereits im Verlauf der Nacht finden sich, wenn Patienten in der Nacht Stress haben z. B. durch eine Polyneuropathie (Nervenschaden) mit starken Schmerzen und unruhigem Schlaf. Stress erhöht den Blutzucker!

Systematische Messungen

Um den Zuckerverlauf zu analysieren, muss eine systematische Blutzuckermessung und -dokumentation in Bezug auf die vorangegangenen Aktivitäten erfolgen. Eine kleine Menge Kohlenhydrate (1 BE/KE), für die kein Insulin gespritzt wurde, kann z. B. Ursache für einen erhöhten Nüchtern-Blutzucker am folgenden Morgen sein.

Bei Verwendung von Normalinsulin (Humaninsulin) zu den Mahlzeiten spätabends besteht aber die Gefahr einer Unterzuckerung – wenn höhere Dosen verwendet werden, verbunden mit längerer Wirkdauer und bei gleichzeitig hoher Insulinempfindlichkeit zwischen Mitternacht und morgens. Bei fett- oder eiweißreichen Spätmahlzeiten kann es notwendig sein, etwas mehr Verzögerungsinsulin zum Abendessen zu spritzen.

Wann soll der Blutzucker gemessen werden?
  • Blutzuckermessungen abends, morgens und gelegentlich auch nachts (24 Uhr, 3 Uhr – können evtl. mit dem Toilettengang kombiniert werden)
  • nach längerer körperlicher Aktivität am späten Nachmittag oder Abend

Eine wichtige Ursache für schwere Unterzuckerungen in der Nacht mit Gegenregulation ist zu viel Alkohol bei fehlender Kohlenhydratzufuhr. Bei extremem Alkoholgenuss kann die Gegenregulation sogar fehlen – dies ist lebensgefährlich!

Bei manchen Typ-1-Diabetikern kommt es in der Zeit von 5 bis 7 Uhr zu einem starken Blutzuckeranstieg. In der Regel reichen wenige Einheiten kurzwirksames Insulin („Morgengupf“) aus, um diese Blutzucker­erhöhungen abzufangen. Diese dürfen dann nicht zum Basalinsulin dazugerechnet werden und sollten auch nicht die morgendlichen BE-Faktoren zum Frühstück beeinflussen.

Würde man den morgendlichen „Gupf“ auslassen, käme es z. B. zu einem starken Blutzuckeranstieg vor dem Frühstück, der in der Regel entsprechend korrigiert werden muss – dies kann zur Berechnung eines falschen BE-Faktors am Morgen mit Hypoglykämiegefahr führen.

Zusammenfassung

Erhöhte Nüchtern-Blutzuckerwerte sind nie ganz zu vermeiden – nicht bei Menschen mit Typ-1- und auch nicht bei Menschen mit Typ-2-Diabetes, trotz bester Therapie. Aber die Nüchternwerte sind wichtig: Je besser die Nüchtern-Blutzuckerwerte sind, desto wirksamer ist zum Beispiel bei Typ-2-Dia­be­tikern das Insulin und die Blutzuckereinstellung im Laufe des Tages wird besser.

Durch kontinuierliche Gewebezuckermessungen ist es auch viel einfacher geworden, Zuckerwerte in der Nacht zu bekommen. Die meisten Basalinsuline (wie Toujeo, Tresiba) haben auch zu weniger Unterzuckerungen beigetragen – besonders nächtlicher Unterzuckerungen. Es lohnt sich immer, regelmäßig erhöhten Nüchtern-Blutzuckerwerten auf den Grund zu gehen, denn eine bessere Blutzuckereinstellung führt auch häufig zu mehr Wohlbefinden. Viel Erfolg dabei!


von Dr. Gerhard-W. Schmeisl
Internist/Angiologie/Diabetologie/ Sozialmedizin,
Lehrbeauftragter der Universität Würzburg,
Chefarzt Deegenbergklinik,
Burgstraße 21, 97688 Bad Kissingen,
Tel.: 09 71/8 21-0, E-Mail: schmeisl@deegenberg.de


Erschienen in: Diabetes-Journal, 2019; 68 (9) Seite 34-36