Wer Diabetes hat, trägt ein hohes Risiko für Nierenerkrankungen. Eine eingeschränkte Funktion sollte man rasch erkennen und das Voranschreiten stoppen. Sehr sinnvoll sind regelmäßige Untersuchungen des Urins. Dr. Gerhard-W. Schmeisl erklärt, worauf zu achten ist.

Der Fall
Peter M. (56 Jahre) hat seit 10 Jahren Typ-1-Diabetes, seit einigen Monaten zusätzlich massive Gelenkbeschwerden, vor allem in den Knien und den Schultern. Er wurde zunächst mit „Antirheumatika“ vom Hausarzt behandelt, in diesem Fall mit Ibuprofen 600 mg dreimal täglich – und erhielt gleichzeitig Physiotherapie.

Bei der letzten Kontrolle beim Diabetologen ist dieser erschrocken: Im Urin fand sich massiv Eiweiß („Proteinurie“), und im Blut war das „Kreatinin“ angestiegen! Die Blutzuckerwerte hatten sich auch etwas verschlechtert. Nach sofortigem Absetzen der Antirheumatika (als Ersatz gab es andere Schmerzmittel) besserten sich die Nierenwerte und auch die Eiweißausscheidung.

Nach 6 Wochen waren die Werte wieder normal: Es war glücklicherweise nur eine vorübergehende Nierenschädigung – keine diabetische Nephropathie!

Der Diabetes mellitus und die eingeschränkte Nierenfunktion (chronische Niereninsuffizienz) sind Erkrankungen, die unabhängig voneinander auftreten können, jedoch auch eng miteinander verbunden sind: Der Diabetes selbst ist neben dem Bluthochdruck die häufigste Begleiterkrankung bei einer chronischen Niereninsuffizienz; etwa ein Drittel aller Dialysepatienten sind gleichzeitig Diabetiker. Parallel ist der Diabetes selbst der häufigste Auslöser eines Nierenschadens.

Diabetische Nierenerkrankungen sind die häufigste Ursache in den Industrienationen für eine chronische Nierenschwäche, sie ist mit eine der häufigsten und auch der gefährlichsten Komplikationen des Diabetes. Etwa 20 bis 40 Prozent aller Menschen mit Diabetes entwickeln sie im Laufe ihrer Erkrankung.

Das Risiko für eine diabetische Nephropathie ist laut Studien bei Typ-1- wie bei Typ-2-Diabetes etwa gleich. Man spricht von einer beginnenden diabetischen Nephropathie, wenn kleinste Mengen von Eiweiß im Urin auftreten (über 30 mg pro 24 Stunden, Mikroalbuminurie) oder wenn eine Einschränkung der Nierenfunktion auftritt.

Stadium/Beschreibung Albuminurie (mg/l) Kreatinin-Clearance (ml/min)
Nierenschädigung mit normaler Nierenfunktion
1a: Mikroalbuminurie 20 – 200 ≥ 90
1b: Makroalbuminurie > 200 ≥ 90
Nierenschädigung mit Niereninsuffizienz (NI)
2: leichtgradige NI > 200 89 – 60
3: mäßiggradige NI abnehmend 59 – 30
4: hochgradige NI unterschiedlich 29 – 15
5: terminale NI unterschiedlich < 15

Achtung: Herz-Kreislauf-Erkrankung!

Die Beachtung der Mikroalbuminurie ist deshalb so wichtig, da sie mit einer deutlichen Steigerung der Sterblichkeit für Herz-Kreislauf-Erkrankungen verbunden ist. Gleiches gilt für die Einschränkung der Funktion der Nieren, berechnet durch die Filtration (GFR), wobei zu Beginn des diabetischen Nierenschadens die Niere vorübergehend sogar besonders gut filtert (Hyperfiltration).

Hinsichtlich des Entstehens gibt es Unterschiede zwischen Typ-1- und Typ-2-Diabetes. Schon lange kennt man die Art der Nierenschädigung bei Menschen mit Typ-1-Diabetes, die nach ihrem Erstbeschreiber als „Kimmelstiel-Wilson-Nephropathie“ beschrieben wurde. Menschen mit Typ-2-Diabetes haben dagegen häufig ursächlich noch weitere Erkrankungen, nämlich einen Bluthochdruck sowie Fettstoffwechselstörungen und eine erhöhte Harnsäure, was auch feingeweblich bei der Gewebeuntersuchung den Unterschied ausmacht.

Bei Menschen mit Typ-1-Diabetes spielt die Blutzuckereinstellung für das Fortschreiten des diabetischen Nierenschadens die entscheidende Rolle. Typ-2-Diabetiker sollten darüber hinaus konsequent den Blutdruck, die Fettstoffwechselstörung und ihr Gewicht sowie die Harnsäure berücksichtigen, um ein Fortschreiten Richtung Niereninsuffizienz zu verhindern.

Nierenerkrankungen: die Therapie

Basis-Maßnahmen

Bei Menschen mit Diabetes und beginnender Nierensinsuffizienz sind die wichtigsten zusätzlichen Maßnahmen neben der Blutzucker­einstellung:
  • das Einschränken der Eiweißzufuhr,
  • die Behandlung einer aktuell auftretenden Blutarmut,
  • das Beendigen des Rauchens.

Ebenfalls sollten nierenschädigende Substanzen möglichst vermieden werden wie Röntgenkontrastmittel, nichtsteroidale Anti­rheumatika (z. B. Diclofenac, Ibuprofen). Weiterhin sehr wichtig sind:
  • die Gewichtsreduktion,
  • die Ernährungsumstellung (weniger, aber hochwertiges Eiweiß),
  • die Reduktion von Kochsalz,
  • die Reduktion von Alkoholkonsum
  • und regelmäßige körperliche Aktivität
  • sowie eine optimale Blutdruck- und Blutzuckereinstellung (HbA1c 6,5 – 7,5 % bzw. 48 – 58 mmol/mol).

Wirkstoffe und Medikamente …

Im Vordergrund stehen Medikamente im Vordergrund, die das „Renin-Angiotensin-Aldosteron-System“ beeinflussen: Dies sind Medikamente, die an der Nebenniere und in den Wasserhaushalt eingreifen wie ACE-Hemmer, AT1-Rezeptor-Blocker, oft kombiniert mit einer leichten Entwässerung. In dem Zusammenhang haben sich auch die neueren Antidiabetika der Gruppe der SGLT-2-Hemmer als sehr vorteilhaft erwiesen, durch die Zucker über den ­Urin verlorengeht; sie verlangsamen oder reduzieren das Voranschreiten eines diabetischen Nierenschadens.

Sie sind daher auch entsprechend den neuen Leitlinien bei Herzschwäche und Erkrankungen der Herzkranzarterien an erster Stelle zu nennen – und auch im Zusammenhang mit einem diabetischen Nierenschaden. Bei Menschen mit Typ-2-Diabetes sollten unbedingt auch die Blutfettwerte im Auge behalten werden und das „schlechte“ LDL-Cholesterin auf unter 100 mg/dl gesenkt werden. Sind bereits Gefäßschäden vorhanden, sollten sie sogar auf unter 70 mg/dl gesenkt werden.

… noch mehr Wirkstoffe

Eine Blutdruckeinstellung unter 140/90 ­mmHg gilt laut amerikanischer Diabetes-Gesellschaft (ADA) für alle Menschen, die Diabetes haben, für Patienten mit bereits vorhandener Eiweißausscheidung im Urin sogar unter 130/80 ­mmHg. Weitere Diabetes-Medikamente wie Metformin können auch bei einer leichten Niereninsuffizienz in reduzierter Dosis eingenommen werden. Ebenso verordnungsfähig sind DPP-4-Hemmer in reduzierter Dosis, einzelne Substanzen auch bei schwerer Niereninsuffizienz (z. B. Sitagliptin 25 mg).

GLP-1-Rezeptor-Agonisten, die vor allem bei massivem Übergewicht eingesetzt werden, können ebenfalls je nach Präparat auch bei mittel­gradiger Niereninsuffizienz eingesetzt werden (Liraglutide, Semaglutide). Die schon genannten SGLT-2-Hemmer reduzieren das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall, aber auch für eine Niereninsuffizienz. Allerdings haben sie ein erhöhtes Risiko für Infektionen im Bereich der Genitalien, aber auch für eine Übersäuerung des Körpers (Ketoazidose).

Insulin ist natürlich bei allen Formen des Nierenschadens das Mittel der Wahl, da es optimal steuerbar ist. Die Dosis muss der Niereninsuffizienz angepasst und meist reduziert werden. Deshalb sollte trotz allen Fortschritts der letzten Jahre rechtzeitig bei eingeschränkter Nierenfunktion auf eine Insulinbehandlung umgestellt werden. Rechtzeitig sollte auch ein Nierenspezialist (Nephrologe) wegen der Frage einer anstehenden Nierenersatztherapie einbezogen werden. Der HbA1c-Wert ist bei niereninsuffizienten Menschen mit Diabetes eher erniedrigt. Dies hat z. T. mit der kürzeren Lebensdauer der roten Blutkörperchen (Erythrozyten) zu tun.

Zusammenfassung

Eine beginnende Niereninsuffizienz sollte rasch zu einer Optimierung des Blutzuckers, aber auch von Begleiterkrankungen führen, um ein Fortschreiten zu verhindern. Voraussetzung ist aber die rechtzeitige Diagnose. Lassen Sie daher regelmäßig den Urin auf Spuren von Eiweiß, die Nierenwerte durch eine Blutuntersuchung und ggf. auch weitere Werte untersuchen. Die rechtzeitige Mitbehandlung durch einen Nierenspezialisten ist ebenfalls sinnvoll.


von Dr. Gerhard-W. Schmeisl
Internist/Angiologie/Diabetologie/ Sozialmedizin,
Lehrbeauftragter der Universität Würzburg,
Chefarzt Deegenbergklinik,
Burgstraße 21, 97688 Bad Kissingen,
Tel.: 09 71/8 21-0, E-Mail: schmeisl@deegenberg.de


Erschienen in: Diabetes-Journal, 2019; 68 (6) Seite 36-38