Zu häufig wird in Deutschland bei Typ-2-Diabetes Insulin verschrieben – mit zweifelhaften Erfolgen. Der Düsseldorfer Diabetologe Prof. Stephan Martin hat bessere Methoden entwickelt – und kann sie mit einer Studie belegen.

Prof. Dr. Stephan Martin kenne und schätze ich seit bald 15 Jahren, weil er sich stark für die Diabetes-Prävention engagiert und Medikamente nur dann verordnet, wenn sie wirklich nötig sind. Für mein Buch „Fit wie ein Diabetiker“ schrieb er im Vorwort, dass mein „Messen. Essen. Laufen“ der Königsweg der Diabetologie sei. Und in „Zucker zähmen“ heißt es: „Ein ganzheitlicher Ansatz, der den aktuellen Stand der Diabetologie zusammenfasst“.

Den „Chefarzt Diabetologie im Verbund der Katholischen Kliniken Düsseldorf“ besuche ich in seiner Klinik, die von Bäumen eingerahmt im südlichen Stadtteil Oberbilk liegt – und mit ihren witzigen Collagen großer Städte wie ein elegantes Hotel aussieht. Über zwei Stunden spreche ich mit dem braungebrannten und gut gelaunten Arzt, welche Alternativen es zu der in Deutschland so beliebten Insulin-Therapie beim Typ-2-Diabetes gibt.

Beweist, dass Prävention wirkt: Prof. Stephan Martin.

Welche Funktion hat Insulin?
Das Hormon schleust den „Brennstoff“ Glukose in die Zellen, damit er dort verbrannt werden kann. Fehlt Insulin, dann „verhungert“ der Mensch – weshalb der Typ-1-Diabetes, wo der Körper seine Insulin-produzierenden Zellen zerstört hat, vor der Entwicklung des künstlichen Insulins tödlich verlaufen ist. Heute können die fast eine Million Menschen mit diesem Diabetes allein in Deutschland ein weitgehend normales Leben führen.

Wie sieht es beim Typ-2-Diabetes aus?
In der Regel wird da genügend Insulin produziert, es wirkt nur nicht mehr richtig, weil die Menschen etwa zu dick sind. Dann wird von einer Insulinresistenz gesprochen. Um diese Resistenz zu durchbrechen, produziert der Körper immer mehr Insulin, bis dann oft die Bauchspeicheldrüse erschöpft ist – und das Hormon gespritzt werden muss.

Ist die Spritze die einzige Lösung?
Ganz und gar nicht. In vielen Fällen verschlimmert die Hormonzufuhr den Diabetes noch, weil die Menschen noch dicker werden. Dann wird noch mehr gespritzt, ein wahrer Teufelskreis, in dem sich das Hormon seine eigene Anwendung schafft. In vielen Fällen wäre es viel sinnvoller, die Menschen würden ihren Lebensstil ändern, würden abnehmen, würden sich gesünder ernähren. Dann könnte die Insulin-Dosis gesenkt werden oder sogar auf Null gestellt werden.

Warum geschieht das in Deutschland so selten?
Im Vergleich etwa mit Frankreich und anderen Ländern wird in Deutschland doppelt so häufig und doppelt so viel Insulin verschrieben, ohne dass es therapeutisch immer angezeigt wäre, und ohne dass sich im Vergleich zum Ausland bei uns die Stoffwechsellage besser darstellt. Das hängt auch ganz stark mit den Abrechnungsstrukturen der Krankenkassen zusammen.


Pervers: Wir machen die Menschen kränker, als sie sind


Warum lieben die Kassen Insulin?
Lieben ist sicher leicht übertrieben. Aber es ist richtig, dass die Kassen ein starkes Interesse daran haben, möglichst viele Typ-2-Diabetiker auf Insulin umzustellen. Das klingt auf den ersten Blick pervers, weil wir Menschen kränker machen, als sie sind. Das ist aber aus Sicht der Kassen logisch, was am Morbi RSA liegt. Dieser Risiko-Strukturausgleich wurde geschaffen, um einen gerechten Ausgleich für Kassen zu schaffen, die überproportional viele alte und besonders kranke Patienten haben, wie etwa die AOKs.

Das ist doch eine gute Sache?
Im Prinzip schon. Leider wurde der RSA aber so ausgestaltet, dass er starke Anreize für die Frühinsulinierung bietet. Denn für jeden Patienten, der auf Insulin umgestellt wird, erhalten die gesetzlichen Kassen jährlich 2249 Euro. Und weil die Ärzte das Insulin außerhalb ihres Medikamenten-Budgets verordnen können, haben auch sie einen hohen Anreiz, schnell auf das Insulin umzustellen, ohne wie bei einer teuren Medikamentenbehandlung Regress-Forderungen befürchten zu müssen. Maßnahmen mit dem Ziel einer Umstellung des Lebensstils werden außerhalb von Schulungsprogrammen den Ärzten aber nicht vergütet.

Wie viel „verdienen“ denn die Kassen pro Patient?
Natürlich weisen die Kassen diese Rechnungen weit von sich. Allerdings legen sie die genauen Kosten der Behandlung aber auch nicht offen, sodass wir auf Schätzungen angewiesen sind – und die liegen zwischen 500 und 1200 Euro pro Patient pro Jahr. Da die Kassen durch den RSA die 2249 Euro erhalten, bleibt schon eine gute Summe zurück. Bei der Einführung der Insulinkopfpauschale wurden aber auch die Ausgleichszahlungen für diabetische Folgeerkrankungen im RSA reduziert, da man davon ausgeht, dass Patienten mit komplexen diabetischen Komplikationen überwiegend Insulin bekommen. Auf Basis dieser Zahlen ist die Frühinsulinierung also für die Kassen ein guter Deal.

Wobei es natürlich auch Fälle gibt, wo bei Typ-2-Diabetes eine frühzeitige Insulin-Therapie angezeigt ist. Aber die notwendige Diagnose sollte allein aufgrund medizinischer Expertise frei von wirtschaftlichen Erwägungen erstellt werden.


Frühinsulinierung ist für die Kassen ein guter Deal


Wird der Morbi RSA jemals geändert?
Der RSA ist ein System, das ständig verändert wird. Aber nicht zuletzt durch viele Gespräche, die ich geführt habe, und wo ich auf die Problematik des Fehlanreizes hingewiesen habe, gehe ich davon aus, dass dies bei der nächsten Überarbeitung wenigstens teilweise wieder geändert wird.

Was sind die Folgen für die Patienten?
Vor allem übergewichtige Diabetiker nehmen mit einer Insulintherapie meistens stark zu. Auch besteht immer die Gefahr von gefährlichen Unterzuckerungen, die teilweise mit einem Demenzrisiko in Verbindung gebracht werden. Eine ganz aktuelle Studie in einer sehr renommierten wissenschaftlichen Zeitschrift zeigt sogar, dass bei täglichen Insulindosierungen von mehr als 75 Einheiten möglicherweise das Sterberisiko ansteigt.


Hohe Insulindosen erhöhen möglicherweise das Sterberisiko


Starke Argumente für weg vom Spritzen. Aber einmal Insulin, immer Insulin?
Diese Meinung war lange vorherrschend. Aber inzwischen wissen wir, dass sich durch eine intensive Änderung des Lebensstils der Insulinbedarf deutlich senken lässt, dass einige sogar ganz auf das Spritzen verzichten können. Oder dass sie auf das bewährte Medikament Metformin umstellen können, das die meisten vertragen, und das oft sogar bei der Gewichtsabnahme hilft.

Was ist mit den anderen groß angekündigten neuen Medikamenten?
Da wurden vor allem in die GLP-Analoge große Hoffnungen gesetzt, weil sie den Blutzucker zuverlässig senken und sogar noch das Gewicht reduzieren. Allerdings müssen diese Analoga gespritzt werden und sie sind ziemlich teuer. Inzwischen ist meine anfänglich Euphorie aber etwas verflogen, weil bei vielen Patienten die anfangs beobachteten positiven Effekte sich langfristig nicht halten lassen. Nach wie vor sehr wirksam sind die SGLT-2-Hemmer, welche Glukose über das Genitalsystem ausscheiden. Hier besteht die Gefahr, dass es zu Entzündungen im Bereich des Urogenitaltrakts kommen kann. Auch zeigen alle diese innovativen Medikamente ihr wirkliches Potential nur dann, wenn auch der Lebensstil entsprechend verändert wird.

Was ist Ihre Alternative zum Insulin?
Seit Jahren arbeiten wir daran, über die Änderung des Lebensstils beim Typ-2-Diabetes, den Sie zurecht Lifestyle-Diabetes nennen, mit möglichst wenig Medikamenten auszukommen oder Medikamente wieder zu reduzieren. Wie wirksam das sein kann, haben wir jetzt in einer Studie herausgefunden mit dem Namen Telemedizinisches Lifestyle-Programm (TeLiPro). Diese Studie hat meine Kollegin Dr. Kerstin Kempf hier im Westdeutschen Diabetes- und Gesundheitszentrum, das zum Katholischen Klinikverbund Düsseldorf gehört, zusammen mit dem Deutschen Institut für Telemedizin unter der Leitung Bernd Altpeter durchgeführt. In dieser Studie haben wir ein umfassendes Programm bestehend aus körperlicher Aktivität, Ernährungsumstellung, Formuladiät und telemedizinisches Coaching gegen eine Kontrollgruppe getestet.

Besonders stolz sind wir, dass die von Boehringer Ingelheim unterstützte Studie von der renommierten Publikation „Diabetes Care“ zur Veröffentlichung angenommen worden ist – ein Ritterschlag!


„Diabetes Care“ publiziert Präventionsstudie


Wie ist die Studie aufgebaut?
Wir haben bundesweit 200 Personen mit Typ-2-Diabetes gesucht nach folgenden Kriterien: Hoher BMI, hoher HbA1c von rund 8 Prozent und einer bestehenden oralen Antidiabetika- oder Insulin-Therapie. Eingeteilt haben wir die Personen in zwei Gruppen, eine Kontrollgruppe und eine Interventionsgruppe. Während die Kontrollgruppe lediglich eine Waage und einen Schrittzähler erhielt, gab es für die Interventionsgruppe folgendes: Schrittzähler, Waage, Anleitung zur systematischen Blutzuckerselbstkontrolle, Motivationstraining und ein Telemedizinisches Coaching.

Warum die Formuladiät?
Wir haben von Patienten immer wieder gehört, dass sie mit Formuladiäten schnell erhöhte Blutzuckerwerte wieder normalisieren können. Besonders bei der Ernährungsberatung überfordern wir häufig Patienten. Wenn wir Ihnen für wenige Tage ausschließlich eine Diät mit Protein-Shakes geben, erkennen sie das Potential der Ernährung für den Blutzucker. Bevor sie Gewicht abnehmen, normalisieren sich die Blutzuckerwerte. Bei einer Insulintherapie oder Tabletten, die Unterzuckerungen auslösen können (etwa Glibenclamid oder Glimepirid), muss man sehr vorsichtig sein. Denn durch die schnelle Blutzuckernormalisierung können schnell Unterzuckerungen auftreten.


Formuladiäten haben einen hohen Motivationseffekt


Nebenbei – und das ist für uns eine sehr positive Nebenwirkung – sehen die Patienten, wie plötzlich die Pfunde purzeln. Das hat einen ungeheuren Motivationseffekt. Plötzlich merken die, hier geht was, ich bin schneller satt, längst nicht mehr so müde – und der Blutzucker sinkt auch. Nach und nach starten die Betroffenen mit einer normalen Ernährung und messen dabei vor und nach den Mahlzeiten den Zucker. Ganz nach dem Lauber-Prinzip aus „Messen, Essen, Laufen“.

Welches sind die Ergebnisse?
Was wir kaum für möglich gehalten haben: Obwohl die Patienten im Mittel schon 11 Jahre an Typ 2 Diabetes erkrankt waren, sank der HbA1c sehr deutlich, nach drei Monaten war er um 1 Prozent abgesunken und blieb auch nach einem Jahr mit 0,7 Prozent im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant erniedrigt. Gleichzeitig sank das Gewicht deutlich, normalisierte sich der Blutdruck und vor allem: Der Insulin-Bedarf konnte deutlich gesenkt werden, in einigen Fällen sogar auf Null – und das nachdem viele in der Gruppe teilweise schon jahrelang Insulin spritzten. In der Kontrollgruppe hatten wir in den ersten 3 Monaten auch leichte Effekte, die nach einem Jahr aber nicht mehr nachweisbar waren.

Mich überraschen die Ergebnisse nicht so stark
Das glaube ich Ihnen, haben Sie doch schon vor 15 Jahren mit Ihrer Lauber-Methode gezeigt, welche positiven Effekte eine Lebensstil-Änderung haben kann. Und Ihr Beispiel zeigt, dass diese Effekte langfristig erhalten bleiben, wenn man nicht wieder in alte Verhaltensweisen zurückfällt. Wenn Sie so wollen, haben wir das, was Sie erarbeitet haben, auf eine valide wissenschaftliche Basis gestellt. Jetzt kann niemand mehr kommen und behaupten, die Änderung des Lebensstils ist nicht möglich und bringt nichts. Im übrigen passt Ihr Ansatz, der ja auch stark vom Genuss geprägt ist, sehr gut zu TeLiPro. Denn langfristig geht es ja darum, die Leute bei der Stange zu halten – und da ist das Genussversprechen ein starker Motivator. Vielleicht integrieren wir Ihre Erkenntnisse von „Schlemmen wie ein Diabetiker“ langfristig in unser Konzept.


Lauber-Methode auf eine wissenschaftliche Grundlage gestellt


Welche Signale kommen von den Kassen?
Überwiegend positive! Mit AXA und BKK Deutsche Bank haben wir zwei Kassen, die das Programm aktiv anbieten. Mit vielen weiteren sind wir im Gespräch. Und wir sind voller Hoffnung, dass wir langfristig zu einem Paradigmenwechsel in der Diabetes-Therapie beitragen können: Weg vom rein medikamentösen Weg hin zu einer stärkeren Umstellung des Lebensstils. Zusätzlich haben Frau Dr. Kempf und ich das Programm in einem Buch zusammengefasst, das seit einigen Monaten unter dem Titel „Das neue Diabetes-Programm“ überall erhältlich ist. Ich habe das Buch an viele Gesundheitspolitiker und Kassenchefs verschickt und sehr positive Rückmeldungen erhalten.

Sie arbeiten an einer christlich geprägten Klinik, haben eine hohe medizinische Ethik. Macht es Sie nicht betroffen, dass immer stärker das Geschäftswohl vor dem Patientenwohl steht?
Im Gegensatz zu privaten Krankenhauskonzernen investieren Krankenhäuser in kirchlicher oder gemeinwirtschaftlicher Trägerschaft die erwirtschafteten Gewinne in die Krankenhäuser. Daher versuchen wir immer im Verbund Katholischer Kliniken Düsseldorf (VKKD) zuerst das Patientenwohl zu sehen. Wir leben aber nicht auf der Insel der Glückseligen und müssen uns im Rahmen der gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen bewegen. Die alleinige Abrechnung nach Fallzahlen, also DRG (diagnosis related grouping), hat dazu geführt, dass die Liegezeiten sich deutlich verkürzt haben. Das hat aber weitreichende Auswirkungen nicht nur auf die Patientenversorgung, sondern auch auf die Ausbildung von Ärzten. So haben die DRG-Abrechnungen dazu geführt, dass immer mehr Diabetes-Abteilungen in Kliniken geschlossen werden, da die Behandlung des Diabetes ambulant sehr gut möglich ist.

Was heißt das für die Diabetes-Kompetenz?
In Krankenhäusern geht dadurch die Diabetes-Expertise immer stärker verloren. Im VKKD haben wir daher ein neues Versorgungssystem etabliert, bei dem alle Patienten mit Diabetes, aber auch anderen chronischen Erkrankungen wie Mangelernährung oder Nierenschäden durch Diabetes-Manager mitbetreut werden, die für diese Aufgabe freigestellt sind. Zusammen mit dem Ärzteteam des Westdeutschen Diabetes- und Gesundheitszentrum kümmern sie sich um diese Patienten und stehen den Ärzten und Pflegeteams auf den Stationen bei deren schwerer Aufgabe zur Seite. Anders ausgedrückt schauen wir nicht nur auf die DRG, sondern sehen den Menschen ganzheitlich.

Ein guter Anfang. Aber was muss langfristig geschehen?
Wir brauchen eine grundlegende Umstellung vom jetzigen System, das Krankheit belohnt, zu einem System, das Gesundheit belohnt. Neben der wichtigen Akutmedizin müssen wir eine Präventionskultur aufbauen. Da sind nicht nur die Ärzte oder Krankenkassen gefordert. Jeder Patient muss bereit sein, seinen Beitrag für seine Gesundheit zu leisten. Wenn uns das nicht gelingt, werden wir bald erheblich mehr Geld für das Gesundheitssystem ausgeben müssen, oder wir können nicht mehr alles bezahlen. Wie im Bereich des Klimaschutzes müssen wir auf Nachhaltigkeit achten!


Wir brauchen ein System, das Gesundheit belohnt!


Insulin und DMP: Abhängigkeitsverhältnis

Die Rolle der Krankenkassen beim Insulinverbrauch hatte ich schon in der ersten Auflage meines Buches „Zucker zähmen“ im Jahr 2012 thematisiert. Darin zitiere ich auf Seite 119 aus dem Monitor Versorgungsforschung 06/2011 den Geschäftsführer des Berliner IGES-Instituts Prof. Bertram Häussler: „Der Verbrauch von Insulin hat in der Gesetzlichen Krankenversicherung GKV zwischen 1997 und 2009 von 344 auf 798 Millionen Tagesdosen zugenommen. Das entspricht einer Steigerung um 132 Prozent. Dieser als Insulinierung bezeichnete Anstieg lässt sich nicht mit einer entsprechenden Zunahme der Zahl der Typ-2-Diabetiker erklären.

Es zeigt sich, dass der Anstieg vor allem in den Jahren von 2002 bis 2005 während der Implementierung des Disease Management Programms (DMP) stattfand. Dabei ist der verstärkte Einsatz von Insulinen in der Behandlung von Typ-2-Diabetikern nicht unbedingt zwingend. Dennoch gibt es Gründe, warum das Programm diese Entwicklung mit gefördert haben kann. Im Zeitraum von zwölf Jahren ist die Zahl der mit Insulin versorgten Typ-2-Diabetiker um knapp eine Million Patienten angewachsen. Während der Anteil dieser Gruppe im Jahr 1997 noch 9,2 Prozent betrug, ist er auf 30,9 Prozent im Jahr 2009 gestiegen“.

Dumm gelaufen
Mit anderen Worten, die DMPs haben fast eine Million Menschen an die Insulin-Nadel gebracht, ohne dass dies in vielen Fällen medizinisch notwendig gewesen wäre. Mit diesen Fakten habe ich vor Jahren den Leiter der Vorsorge-Programme einer großen gesetzlichen Krankenkasse konfrontiert – und habe erstaunlich offene Antworten bekommen: „Ja das stimmt, da haben Sie recht. Da haben wir nicht genau hingeschaut, da gab es Strukturprogramme, das ist nicht gut gelaufen“.

Fatales Fazit: Bei der übertriebenen Insulinierung der Typ-2-Diabetiker in Deutschland spielen die Krankenkassen eine wenig rühmliche Rolle!

von Hans Lauber
E-Mail: aktiv@lauber-methode.de
Website: www.lauber-methode.de